传染性单核细胞增多症是一种主要由EB病毒（90%）引起的常见临床综合征，引起这种急性感染性疾病的其他病原体还包括巨细胞病毒、人类疱疹病毒6型、弓形虫、HIV和腺病毒[1]。
在许多临床医生的认识中，传染性单核细胞增多症被视为一种儿童专属的病毒感染性疾病，成人传染性单核细胞增多症常被忽视，漏诊与误诊时有发生。那么，与儿童或青少年传染性单核细胞增多症相比，成人发病有何特殊之处呢？
流行病学特征
EB病毒是一种普遍存在的疱疹病毒，全世界范围内，90%以上的人群在成年前将会感染EB病毒。这种病毒随及可能将自身整合进入人体健康B淋巴细胞的生命周期中，长期甚至终生潜伏在体内[1]。
儿童人群中，大多数原发性EB病毒感染都是亚临床性的，仅有不到10%的儿童会出现与传染性单核细胞增多症相似的临床表现。从未感染过EB病毒的40岁以上成人仅有3%~10%[2]。
成人传染性单核细胞增多症最常见于青少年时期曾发生原发性EB病毒感染的人群。青年时期发生原发性EB病毒感染的患者出现传染性单核细胞增多症的风险估计为50%（26%~74%）[3]。
普通人群中，传染性单核细胞增多症的年发病率约为0.5%。15~24岁之间的青少年和青年人发病率最高，青年人的年发病率为0.9%~4.8%，军人、大学新生中发病率较高[3]。
临床特征
绝大多数青少年传染性单核细胞增多症表现为发热、咽炎、颈部淋巴结肿大的典型临床三联征，一过性上腭瘀点（50%）常见，可合并肝脾肿大或全身症状[3]。
青年传染性单核细胞增多症的临床表现往往与青少年相似，包括咽痛、颈后淋巴结肿大、发热、扁桃体肿大、脾肿大等，但与青少年人群相比，青年患者似乎很少发生咽炎、上腭瘀点[3-4]。
2021年国内一项纳入某医院收治的62例青年（平均年龄为23.7岁）传染性单核细胞增多症患者的回顾性研究中，男女性患者的比例分别为37例、25例，临床表现为典型临床三联征者仅19例（30.6%），其中，仅有三联征中任何一种表现者的比例约10%~20%[4]。
尽管35~40岁以后成人传染性单核细胞增多症的发病率显著下降，但40岁以上中老年人发病时症状和体征缺乏特异性或呈现多样化，其临床表现可能更具迷惑性，容易造成误诊或漏诊。
与青少年传染性单核细胞增多症患者相比，中老年患者发热时间更长（13天vs.7天），甚至超过2周。咽炎（25%vs.47%）、淋巴结肿大（25%vs.94%)、脾肿大（50%vs.76%）的发生率均较低[2,5]。
许多老年患者很少甚至不出现咽炎、淋巴结肿大、脾肿大，但发热和肝损伤相对明显，尤其是60岁以上老年人更易出现黄疸（26%）[1-2,5]。
年龄超过30岁、曾使用非甾体抗炎药可能与成人严重传染性单核细胞增多症有关。严重患者中，58%出现肝脏并发症（肝功能异常或肝炎），32.2%出现耳鼻喉并发症（口咽淋巴组织增生引起上呼吸道梗阻），12.9%出现血液并发症（巨噬细胞活化综合征）、19.4%出现神经系统并发症（脑膜炎、脑脊膜神经根炎、球后视神经炎、面神经麻痹）[6]。
慢性疲劳综合征是指无其他合理原因的严重疲劳、肌肉骨骼功能异常和认知异常，持续至少6个月并导致日常功能受损。一些前瞻性研究显示，发生传染性单核细胞增多症后6个月内，成人慢性疲劳综合征的发病率为7.3%~12%[1]。
根据我国学者的研究，青年传染性单核细胞增多症患者的白细胞计数、单核细胞计数增多的比例分别为58.1%、32.3%。90.3%可见淋巴细胞百分比≥50%，88.7%可见异型淋巴细胞占比≥10%[4]。
值得注意的是，异型淋巴细胞并非传染性单核细胞增多症的特异性实验室标志，其水平升高也见于巨细胞病毒感染、病毒性肝炎、HIV感染、弓形虫病、药物反应等。此外，中老年患者的淋巴细胞和异型淋巴细胞升高幅度不大[2]。
急性EB病毒感染引起的肝损伤主要表现为谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高，AST和碱性磷酸酶（ALP）是总胆红素升高的独立危险因素[7]。肝酶升高也是患者一开始被误诊为乙型/丙型肝炎等病毒性肝炎的原因。
因此，肝功能异常是成人传染性单核细胞增多症的常见实验室特征，外周血淋巴细胞计数≥5×109/L是该类患者发生肝损伤的独立危险因素[4]。80%的青年患者存在轻微肝功能异常，后者可作为与急性咽炎或扁桃体炎的重要鉴别点之一。与年轻人相比，中年患者的AST和GGT显著升高[2]。
青年传染性单核细胞增多症患者中高胆红素血症的发生率约为40%[7]。高达30%的40岁以上中年患者的总胆红素升至34μmol/L以上[2]。
全世界超过90%的成人在35岁前血清EBV抗体呈阳性，但实际上提示青年患者传染性单核细胞增多症急性期的EB病毒IgM抗体阳性的比例仅有55.9%，40.9%的患者同时出现EB病毒IgM抗体和嗜异凝集抗体阳性。在症状出现的第1周内，高达25%的成人患者的嗜异凝集试验也可能呈假阴性[1]。
值得注意的是，鉴于上述不典型的临床和实验室特征，成人传染性单核细胞增多症患者的初步诊断多为不明原因发热或黄疸、肝炎、淋巴瘤、白血病等。这些患者常需长时间住院，并接受CT扫描、肝脏活检、淋巴结活检、骨髓穿刺等一系列非侵入性和侵入性检查。
小结
综上所述，与儿童或青少年传染性单核细胞增多症相比，成人传染性单核细胞增多症并不少见（尤其是青年人群），青年患者的临床和实验室特征与青少年发病者相似。然而，中老年患者的症状、体征可能更具迷惑性，例如很少出现典型三联征，发热时间更长，咽炎、淋巴结肿大、脾肿大相对少见，肝功能异常、黄疸则相对常见。
这些缺乏特异性、多样化的临床表现常造成误诊或漏诊。因此，临床医生加深对成人传染性单核细胞增多症的流行病学、临床和实验室特征的认识，有利于在疑似患者的鉴别诊断中考虑到该病的可能，从而利于患者的早期诊断和治疗。
【参考文献】
[1]Lennon P,Crotty M,Fenton JE.Infectious mononucleosis.BMJ.2015;350:h1825.Published 2015 Apr 21.doi:10.1136/bmj.h1825
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