如何明确诊断感染？
1. 对感染情况进行分类，在特定的临床情况下选择最合适的治疗方法：Segawa 等人根据临床表现提出一种假体周围深部感染的分类方法，将感染的情况分为 4 种类型，I 型是翻修术中细菌培养阳性，II 型是初次手术后 30 天内发生的急性感染，III 型是急性血源性感染但是假体功能良好，IV 型是慢性或者迟发的隐匿性感染。
2. 正确处理疼痛：疼痛是人工膝关节置换术后感染最常见的症状，典型表现为静息痛或夜间痛。因为感染引起的疼痛与假体力学松动不同，前者不会因为负重而加重，但是有时假体松动本身是由感染引起。术后出现持续疼痛或进行性关节僵硬应怀疑到发生深部感染的可能。
伤口不断有渗出的情况下反复擦拭往往会导致实验检查结果不准，尽量避免在伤口渗出情况下凭经验使用抗生素，这样有可能导致多药耐药细菌感染，影响细菌培养结果，掩盖感染的症状。
3. 关节穿刺是确诊亚急性或慢性感染的重要手段：血沉和 CRP 在术后早期表现是非特异性的，所以关节穿刺液的检查对确定术后早期感染很重要，CRP 在术后第 2 天会有一个峰值，如果持续上升应该怀疑感染的可能。其他原因如类风湿关节炎或非膝关节部位的感染也有可能导致类似结果。
关节穿刺液需要行革兰氏染色、白细胞分类计数及需氧菌和厌氧菌培养。关节液中的白细胞计数大于 1.7x10⁹/L，或者多形核细胞的比例多于 65% 对确诊膝关节感染具有很好的敏感性和特异性。
4. 其他用来辅助诊断的方法：主要有分子遗传学检查（PCR）、放射性核素扫描等。目前术中冰冻组织切片得到广泛使用，但结果判定主要取决于能否获取足够有代表性的组织样本并能准确解释。
病史中有以下情况可能提示深部感染：
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1. 关节置换术后持续性疼痛
2. 术后伤口引流时间过长
3. 伤口愈合出现问题需要使用抗生素
4. 应用各种康复训练手段膝关节活动仍然僵硬
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膝关节存在以下至少一个方面表现才能明确感染的诊断：
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1. 2 次以上关节穿刺或术中取材培养出同一种病原体
2. 关节内组织存在急性炎症的病理表现
3. 手术时发现存在严重的化脓性病变
4. 活动期窦道，不断排出分泌物
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人工膝关节成形术后感染如何治疗？
人工膝关节成形术后感染的治疗目标包括清除感染、减轻疼痛、保持患肢的功能。临床上明确诊断后需要仔细制定治疗计划，主要有 6 个基本的治疗方案选择：
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接下来将 6 种治疗方式展开介绍：
1. 抗生素抑制
单纯使用抗生素不能消除假体周围深部感染，而且一般情况下预后不佳。其他关节假体的存在是单纯使用抗生素治疗的禁忌。
以下情况考虑单纯使用抗生素
1 假体不能取出（内科情况不允许手术治疗）
2 低毒力感染
3 致病微生物对口服抗生素敏感
4 患者能够耐受抗生素治疗，没有严重的毒性反应
5 没有假体松动
2. 保留假体情况下行清理术
对于术后早期阶段的急性感染或急性血源性感染，如果假体固定和关节功能良好，可以选择关节切开清理术来控制感染。关节切开清理术成功的关键因素是治疗的时间，症状出现 48 小时后没有实施有效关节清理会造成治疗成功率显著下降。骨水泥固定假体的清理效果优于生物固定型假体，非限制性假体的清理效果优于限制性假体。
以下情况考虑关节切开清理术
1 感染时间短（<2 周）
2 可疑革兰氏阳性细菌感染
3 不存在持续术后引流或窦道流脓
4 没有假体松动和感染存在的影像学证据
3. 关节切除成形术
主要适用于多关节受累的类风湿关节炎患者，对活动需求较少的情况。关节切除成形术的关键在于：彻底清理，去除所有感染组织和假体；临时固定以维持胫骨和股骨的对位和对线；石膏固定制动 6 周，避免负重。
尽管关节切除成形术可以有效治疗感染，但是大多数患者存在疼痛，关节不稳和活动受限。
4. 关节融合术
关节融合术可以有效清除感染，减轻疼痛并增加关节的稳定性。富含血管的松质骨的充分接合是膝关节感染后实施关节融合术能否成功的关键。
关节融合术适应症
1 功能需求高
2 单纯的关节疾病
3 年轻患者
4 伸膝装置破坏
5 周围软组织情况不佳需要重建
6 全身性免疫缺陷
7 需要高毒性抗生素治疗的致病菌引起的感染或者对常用抗生素耐药的患者
膝关节融合术在技术上可以选择外固定架施压或采用髓内针或金属板来进行内固定。在感染存在的情况下，多数膝关节可以通过一次彻底的清理术再进行充分固定。对存在大量组织坏死的患者，建议在固定前进行多次清理并确定组织的活性。
5. 截肢术
一般用于危及生命的全身感染或局部感染伴随大块骨缺损的情况。采用截肢术最常见的原因包括慢性感染患者多次翻修手术，严重骨质缺损及顽固性疼痛。
6. 人工关节再置换术
人工膝关节术后感染，关节假体的再植入术可以一期或二期进行。一期再置换手术成功的关键取决于革兰氏染色结果、新的假体固定是否采用含抗生素的骨水泥固定，再置换术后延长使用抗生素等情况，其中使用含抗生素的骨水泥尤为重要。
静脉使用抗生素后行二期再置换术比一期再置换手术的成功率要高一些。二期再置换手术包括清楚假体和骨水泥、彻底清理骨和软组织，静脉给予抗生素使用 4-6 周，然后行假体再置换术。
二期再植入手术的主要缺点是在初次清理和二次再置换手术之间的旷置期间，患者往往伴有疼痛、活动困难和关节不稳。
最后来总结一下：
1. 关节置换术后急性感染阶段行保留假体的清理手术可能会取得成功，但对于慢性感染来说，取出所有假体，静脉给予抗生素后二期再置换将取得较好疗效。
2. 使用含抗生素的骨水泥间置体对感染的治疗具有辅助作用。
3. 当分期再置换或清创术不能达到良好效果时，可以考虑长期使用抑制性抗生素、关节融合、关节切除成形术或截肢等方法。