实际上，静脉穿刺、肌肉注射或皮肤微小创伤后出现类似皮损时，具有同等临床价值，这种阳性反应高度提示一种风湿免疫病。那么，针刺反应试验究竟剑指何方神圣呢？以下我们先来看BMJ子刊中报道的一则案例[2]。
病例介绍
病例1，女性，5岁，因间断发热、反复阿弗他口腔溃疡伴多发皮肤病变就诊。
初次就诊时，医生经查体发现，除了发热和口腔溃疡，患儿还有多发性脓疱样病变。此外，在微小创伤、肌内注射和静脉套管针留置后的四肢部位，可见多发瘢痕挛缩，严重影响美观（图1）。外生殖器、眼部检查和其他系统查体未见异常。
图1. 初次就诊时的瘢痕挛缩：手背静脉套管针留置后（B），左臀部肌内注射后（C），其余为皮肤微小创伤后（A、C、D）[2]
外院医生怀疑患儿的多发脓疱样病变是由感染所致，因此曾使用多疗程静脉和口服抗生素治疗，但效果不佳。
血液检查提示小细胞低色素性贫血（血红蛋白66 g/L，平均红细胞体积65 fL，平均红细胞血红蛋白含量19 pg）、白细胞和血小板增多（白细胞计数14.5×109/L，中性粒细胞百分比70%，血小板计数729×109/L）、血沉升高（63 mm/h）。
此外，患儿的血培养阴性，脓疱样病变取皮肤拭子细菌培养示无细菌生长。HLA-B51阳性。前臂中部针刺反应试验阳性（48小时后可见脓疱）。皮肤活检提示坏疽性脓皮病。
患儿的最终诊断是白塞病。口服环孢素和泼尼松龙治疗后，除瘢痕外，皮肤黏膜病变逐渐愈合。随访1年期间无复发，但皮肤仍遗留愈合性瘢痕（图2）。
图2. 初次就诊后1年的愈合性瘢痕[2]
病例学习
1. 白塞病与皮肤黏膜病变
白塞病（Behçet's disease）亦被称为丝绸之路病，这是一种慢性、复发性的血管炎症性疾病，可累及任何类型和大小的血管，也可出现心脏、神经系统、消化道、肺或肾脏等多系统损害。
根据1989年国际白塞病研究组制定的诊断标准（ISG标准），白塞病的诊断需满足复发性口腔溃疡伴以下4项中至少2项：生殖器溃疡、眼部病变、皮肤病变和针刺反应试验阳性[1]。
2013年相关权威组织修订形成新的国际评分标准（ICBD标准）：口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部病变各2分，皮肤病变、中枢神经系统病变、血管病变各1分。该标准中未直接将针刺反应试验纳为主要评分系统条件，但该试验可作为可选条件，即针刺反应试验阳性时可评1分。对于评分总分≥4分的患者，可诊断白塞病[3]。
白塞病患者中，高达80%~98%出现皮肤黏膜病变[1]。除了为人所熟知的口腔和生殖器溃疡，白塞病的常见皮肤表现还包括结节性红斑、丘疹性脓疱、假性毛囊炎样病变、痤疮样结节、针刺反应、坏疽性脓皮病等。同一患者可能出现多种皮肤病变。
糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、沙利度胺、TNF-α抑制剂等免疫抑制剂是治疗白塞病严重皮肤黏膜病变的药物选择。
2. 白塞病与针刺反应试验
不同医疗机构中进行针刺反应试验时缺乏标准化操作（例如一次或多次针刺、24小时或48小时后观察），但绝大多数情况下选择的部位是具有更高阳性率的前臂屈侧中部。
针刺反应的机制尚未明确，但可能与皮肤针刺损伤引发固有免疫系统产生过度的炎症反应、真皮或表皮细胞释放细胞因子增多、血管周围粒细胞浸润有关[4-5]。
针刺反应或Pathergy现象（Pathergy phenomenon）的典型征象是，针刺后皮肤产生直径＞2 mm的红色毛囊炎样小丘疹或脓疱样反应（图3）。皮肤镜有利于更好地评估针刺反应[4]。
图3. 针刺反应试验中前臂两个针刺部位的阳性和强阳性反应（左）；阳性针刺反应试验中皮损的皮肤镜检查[4]
针刺反应试验亦可表现为皮肤对静脉穿刺、肌肉注射甚至对皮肤微小创伤等产生过度反应。患者有时可能在微小创伤部位出现局部坏疽性脓皮病样改变[2]。皮肤黏膜也可能出现难愈性病变或溃疡（图4）[6]。
图4. 口腔（下唇内侧）针刺反应试验48小时后出现溃疡[6]
针刺反应或Pathergy现象可视为组织损伤后疾病产生的过度反应状态，从该观点出发，针刺反应的范畴可能更为广泛，即白塞病患者的针刺反应不局限于皮肤黏膜反应，还包括关节穿刺后滑膜炎加重、眼内注射后葡萄膜炎急性发作、血管吻合口周围形成动脉瘤等[5,7]。
白塞病患者中针刺反应的阳性率约为60%~78%，与疾病活动性相关[1]。丝绸之路沿线国家或地区（丝绸之路往西，阳性率逐渐下降）、白塞病病史＜5年、HLA-B51阳性、未经治疗的白塞病患者中阳性率更高[4]。
值得注意的是，30多年来，针刺反应试验的敏感度从64.2%降至35.8%，特异度则由86.6%升至98.4%。阳性预测值由82.7%升至95.7%，阴性预测值则由82.7%降至60.5%。诊断比值比由11.6升至34.3，约登指数由0.5降至0.34[7]。
这些数据显示，随着时间的推移，尽管敏感度有所降低，但阳性针刺反应试验依然是对于白塞病具有很高诊断价值的皮肤标志，尤其是具有其他白塞病典型症状的患者。从临床角度分析，患者出现阳性结果的可能性降低，但只要试验阳性，白塞病的可能性高达98.4%。这也是新的国际诊断标准中针刺反应试验仍占据一席之地的原因。
值得一提的是，针刺反应或Pathergy现象也可能见于坏疽性脓皮病（25%）、Sweet综合征、炎症性肠病、嗜酸性脓疱性毛囊炎、经干扰素-α治疗的慢性粒细胞性白血病患者甚至少数健康人[4-6]。但针刺反应试验通常不作为这些疾病的诊断试验。
此外，针刺反应试验阳性的患者接受结核菌素试验皮试时可出现假阳性结果，必要时可于对侧行生理盐水对照试验[1]。
综上所述，针刺反应试验阳性对于白塞病具有很高的诊断价值，静脉穿刺、肌肉注射或微小创伤等意外发现的皮肤针刺反应或Pathergy现象，也是识别白塞病的重要临床线索。