患者，男，60 岁，既往体健，因 「 左侧腹部皮肤窦道形成伴反复发热 2 月余 」 于 2020-10-28 入院。
患者入院前 2 月无明显诱因下左侧腹部出现一皮下肿物，约 3 cm*3 cm，当地医院予 「 切开、消毒 」 等处理，后出现发热，予 「 抗感染 」（具体不详）治疗，体温好转，但左侧腹部皮肤愈合不良。病程中继续 「 抗感染、换药 」 等治疗，发热反复，腹部皮损范围扩大，并且全身其他部位出现多处皮损（图 1）。
至当地某三甲医院就诊，予 「 美罗培南联合利奈唑胺 」 抗感染治疗，体温未见明显下降，病情无明显好转。
遂转入我院急诊，当时患者高热，血压较低，85/65 mmHg。
查胸部 CT 及腹部 CT：双肺多发感染性病变，伴部分间质性渗出，双侧胸腔少量积液，主动脉及冠状动脉壁少许钙化。右侧肾上腺区斑片状稍高密度影，左腹壁局部肿胀，左中上腹壁软组织感染伴窦道形成考虑，右侧肾上腺增粗伴渗出（图 2）。
急诊血常规+CRP：WBC 3.43*109/L，N 92.3%，HGB 83 g/L，PLT 59*109/L，CRP 118.2 mg/L；PCT 0.73ng/ml，予 多巴胺+间羟胺升压，哌拉西林他唑巴坦针抗感染 」 等治疗，我科会诊后拟 「 脓毒症、肺部感染 」 收住入院。
图 1
图 2
患者发热伴皮肤、肺部病变，慢性病程，主要从感染及非感染两大方向考虑。
感染方向需要考虑病原体播散性感染，比如高毒力细菌（金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等）、诺卡菌、真菌（曲霉菌、毛霉菌、马尔尼菲蓝状菌等）、分枝杆菌（结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌），以上诊断需取得病原学证据。
非感染方向需要考虑系统性疾病皮肤、肺累及，比如结缔组织疾病（血管炎）、血液系统疾病（淋巴瘤）、特殊皮肤病及某些综合征，以上诊断需取得病理学证据。
根据以上分析，继续经验性予哌拉西林他唑巴坦针抗感染，进一步完善针对性检查，生化：ALB 22.7 g/L，GLB 21.4 g/L，ALT 111U/L，AST 102U/L，Cr 73.5μmol/L，LDH 462U/L，ADA 45U/L，Fer >2000μg/L；CD4 83.4*106/L，CD19 77.2*106/L；真菌 G+GM、隐球菌荚膜抗原、ANA、ANCA、T-spot、肿瘤标志物、传染病四项等无明显异常。
同时留取分泌物送涂片及培养，请皮肤科会诊行皮肤活检。
次日微生物室口头报告分泌物涂片见丝状真菌菌丝，考虑曲霉头（图 3），予加用伏立康唑抗真菌。痰培养及分泌物培养均回报铜绿假单胞菌（图 4），二者药敏不一致，分泌物培养铜绿哌拉西林他唑巴坦中介，予联合环丙沙星，但患者仍持续发热（图 5）。
图 3
图 4
图 5
遂复查肺部 CT：1. 双肺多发感染性病变，伴部分间质性渗出，较前 2020-10-28 大致相仿。2. 双侧胸腔积液伴邻近肺组织膨胀不全，较前明显进展（图 6）。
予完善气管镜检查，肺泡灌洗液 NGS 示铜绿假单胞菌、近平滑念珠菌及 EBV（图 7）。
皮肤活检病理回报：「 腹部皮肤活检 」 皮肤组织一块，真皮内炎症细胞浸润及出血，符合窦道形成。
「 腋下皮肤活检 」 纤维结缔组织表面见炎性坏死组织，符合感染（图 8）。患者病原学诊断基本明确，但抗感染效果不佳，肺部影像学进展，仍持续发热，原因是什么？是因为耐药菌感染？病原体混合感染？或者不只是感染，二元论甚至多元论？
图 6
图 7
图 8
后患者出现持续胸闷气急、氧合差，考虑肺部感染基础上合并大量胸水有关，予胸腔穿刺引流，胸水常规：有核细胞数 40 个/μl，异常细胞占 85%，T/NK 细胞淋巴瘤可能，其他髓系白血病侵犯不能除外（图 9）。
患者肺泡灌洗液检测出较多序列 EBV，而 EBV 感染与 NK/T 细胞淋巴瘤关系密切，因淋巴瘤不一定累及骨髓，予送检胸水流式细胞检测：异常 NK 细胞群占总数的 26.36%，提示 NK 细胞肿瘤，侵袭性 NK 细胞白血病可能性较大（图 10）。
最终，患者发热伴皮肤、肺部病变考虑淋巴瘤基础上继发细菌及真菌感染，因患者一般情况差，家属要求自动出院。
图 9
图 10
病例讨论
EBV 为人类疱疹病毒 4 型，EBV 相关疾病是一个庞大的疾病谱系，其中涉及 4 类危及生命的血液疾病（慢性活动性 EB 病毒感染、噬血细胞综合征、淋巴瘤、EBV 相关淋巴组织增殖性疾病）和 7 种肿瘤。
ADA 是 DNA 代谢过程中嘌呤补救途径中的一种关键酶，红细胞和淋巴细胞内含量最丰富。当 T 淋巴细胞受到抗原刺激激活或者快速增殖时，ADA 水平会明显升高。前者对应于结核感染，后者对应于 T 细胞淋巴瘤。因此，对于 ADA 升高的不明原因的发热，T 细胞淋巴瘤是一个重要的鉴别诊断。
流式细胞学免疫分型作为与免疫组织化学相补的诊断方法，以其快速、客观、定量及多参数分析等独特优势，在非霍奇金淋巴瘤诊断方面发挥着不可替代的作用，主要有三个方面：确定诊断、辅助诊断和微小残留病检测。对临床上诊治不明原因发热伴浆膜腔积液还是有一定的意义。