今天要分享的这份病例就讲述了一位中老年患者，因为长期便秘实在受不了才来医院看病。就诊后，医生行直肠检查，进一步发现患者直肠有溃疡。不规则直肠溃疡真的是由长期便秘导致的吗？触诊疑似直肠病变到底是因为肿瘤还是其他疾病呢？

来自复旦大学附属中山医院皮肤科和外科的专家团队记录了这位患者的诊疗过程，病例报告发表在《英国医学杂志》（BMJ），文章通讯作者为复旦大学附属中山医院皮肤科王强教授。

截图来源：BMJ

患者男，50多岁。

因直肠检查后疑似直肠病变，经全科医生转诊至当前医院治疗。

患者自述，近五年来出现间歇性便秘，但直肠无疼痛；近三年来每周自己定期做一次灌肠进行简单护理，但依旧不能有效地缓解便秘。

药物过敏史：既往有青霉素不耐受。

性生活史：不详。

入院后检查

体格检查：直肠指检示直肠左侧有直径约3 cm的无压痛直肠病变；基底光滑、稍隆起、边界硬结。

实验室检查：梅毒螺旋体颗粒凝集试验和甲苯胺红不加热血清试验均为阳性（如下图），其余肿瘤筛查结果为阴性。

甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）是一种非梅毒螺旋体抗原血清试验。TRUST和梅毒螺旋体颗粒凝集试验都主要 用于梅毒的筛选和疗效观察。

相关实验室检查结果（截图来源：参考文献[1]）

磁共振成像：显示不规则低位直肠壁增厚（直径约4 cm），侵犯左侧直肠系膜筋膜，肠周以及骶骨前部有多个淋巴结肿大。

结肠镜检查：直肠不规则溃疡，表面纤维素样（fibrinous surface），黏膜脆碎（mucosal friability）明显，直径约1.5 cm（黑色箭头）。直肠活检未发现肿瘤细胞，但有大量外淋巴细胞和许多成熟浆细胞炎性浸润。

结肠镜检查显示不规则的直肠溃疡，直径约1.5厘米(黑色箭头)；纤维表面和明显的黏膜脆性。（截图来源：参考文献[1]）

诊断

经甲苯胺红不加热血清学试验和梅毒螺旋体颗粒凝集试验证实，患者诊断为直肠梅毒性下疳（Syphilitic chancre of the rectum）。

梅毒下疳在梅毒接触部位经过9~90天的潜伏期后出现，下疳通常见于生殖器，但也可见于肛门、直肠、口腔或手部等。直肠下疳通常无症状，但在一些人中可能会引起轻度直肠疼痛或不适、便秘、直肠出血，偶尔也会有直肠分泌物。

治疗及随访

静脉注射头孢曲松（每日2 g）治疗两周。

初始治疗后1天，随访甲苯胺红不加热血清学试验滴度增加至1:8，表明对初始治疗的反应较差；且磁共振成像显示仍存在不规则低位直肠壁增厚，肿大的淋巴结已坏死。随后给患者口服盐酸多西环素（每日0.2 g）治疗，连续30天。

第二次治疗后23天，随访甲苯胺红不加热血清学试验滴度降至1:1；随访结肠镜检查显示直肠病变处有瘢痕疙瘩形成。

第二次治疗后9个月，随访甲苯胺红不加热血清学试验结果为阴性。该治疗未能缓解患者的便秘，虽然便秘可伴发直肠下疳，但该患者的慢性便秘可能与诊断不太相关。

鉴别诊断

原发性下疳：通常在3-10周内自愈，遗留轻微硬结瘢痕。

直肠溃疡：鉴别诊断广泛，在初步研究期间排除的最常见疾病为良性肿瘤、黑色素瘤、类癌和腺癌。可引起直肠溃疡的药物有：林可霉素、5-氟尿嘧啶、某些口服避孕药和氨茶碱栓剂；其他感染原因包括单纯疱疹病毒和HIV。

在该病例中，通过磁共振成像、内镜活检、用药史和实验室检查排除了上述诊断可能。如果无法获得准确的性生活史，诊断可能会变得更困难。