● 现病史：
2 个月前，患儿母亲偶然发现患儿左侧腋窝肿物，当地医院行左侧超声检查提示左腋下淋巴结肿大，考虑为卡介苗接种后反应。回家观察，2 个月间腋窝肿物较前增大，家属为求进一步诊治住院治疗。
病程中，一般状态可，无发热、咳嗽、咳痰，进食、睡眠可，尿便正常，体重增长 1.5 kg。
● 个人史：
系 2 胎 2 产，足月顺产，出生体重 3.7 kg。2 月龄时接种卡介苗，接种部位皮肤无异常反应，否认结核病史及接触史。
● 入院查体：
左腋窝可触及一处肿物，明显突出皮肤表面，表面皮肤颜色略发红，肿物大小约 1.5 cm × 1.5 cm × 1.0 cm，质硬，触之无哭闹，活动度可。余查体未见异常。
● 辅助检查：
初次左侧腋窝超声：左腋下淋巴结肿大（最大 15.4 mm × 10.6 mm），回声减低，皮髓结构不清（不除外卡介苗接种后反应）。
复查左侧腋窝超声：皮下可探及大小 16.3 mm × 12.3 mm 的低回声，形态不规整，内部透声差，呈稠密点状回声，其旁可见数枚小淋巴结（最大 7.4 mm × 3.1 mm），皮髓结构尚清，考虑卡介苗接种后反应。
PPD 试验：（24 小时）直径 15 mm 硬结；（48 小时）直径 15 mm 硬结，有水疱，为 ++++。
外周血 T-SPOT.TB 检测阴性。
TORCH 病毒抗体 (血清) 阴性。
胸片未见异常。
病情变化
诊治经过：
行左侧腋下肿物切除术。术后病理：左腋下：肉芽肿性病变：淋巴结及皮下组织内可见散在类上皮细胞巢、多核巨细胞伴坏死，形态学符合结核。
病情变化：术后 4 天患儿出现发热，热峰 39.0 ℃，当日出现抽搐发作，伴有高热，表现为四肢强直、角弓反张、双眼上翻，持续数秒发作自行缓解。
行头核磁检查提示双侧额颞部蛛网膜下腔略宽及左侧侧脑室略宽。结合腋窝淋巴结肿大，病理提示结核，PPD 试验++++，考虑不除外结核性脑膜炎。
经降颅压治疗后行腰椎穿刺术，脑脊液相关检查结果如下
脑脊液常规无异常。
脑脊液结核涂片：未查到抗酸杆菌。
脑脊液 T-SPOT.TB 检测阴性。
脑脊液 GeneXpertMTB/RIF 快速检测：利福平耐药 rpoB 基因突变阴性，结核分枝杆菌复合物 DNA 阴性。
脑脊液病原学高通量测序（NGS）：未检出真菌、病毒、寄生虫、结核分枝杆菌、肺炎支原体/衣原体。
卡介苗
卡介苗相关知识回顾：
卡介苗（BCG）是牛分枝杆菌亚株的减毒活疫苗，是目前唯一应用于预防结核病的疫苗，主要接种对象是婴幼儿和新生儿，可以预防重症结核病，如儿童结核性脑膜炎和粟粒性肺结核。
但是接种卡介苗后会出现异常反应，据统计，我国卡介苗接种的异常反应发生率为 48.36/100 万剂。最多的异常反应为卡介苗淋巴结炎，发生率为 32.73/100 万剂，而全身播散性卡介苗感染发生率为 0.15/100 万剂。
正常反应
卡介苗接种后正常反应：
接种 2～3 周后，在注射部位出现硬结（平均直径 10 mm 左右）、红肿、化脓（可自行破溃），约 6～12 周后愈合出现结痂，结痂脱落后在局部形成永久性小瘢痕，即为卡疤。
卡介苗接种后至出现卡疤约历时 2～3 个月，一般不会出现全身反应，少数可出现接种同侧腋下淋巴结轻微肿大，但直径不会超过 10 mm，出现上述情况一般不需处理。
异常反应
卡介苗接种后异常反应及处理：
● 局部脓肿
卡介苗接种后局部脓肿直径超过 1 cm，且愈合时间超过 12 周。
治疗：
1. 以观察为主，且一般不留有瘢痕，95% 患儿 6 个月内可完全恢复。
2. 也可采在出现脓疱时，用 1% 龙胆紫局部涂抹；出现大水疱时，局部抽吸后涂抹龙胆紫，或 5%～10% 硼酸软膏局部涂抹；
3. 出现溃疡时，用异烟肼或利福平粉敷于溃疡面并包扎，每日或每 2 日换药直到溃疡面结痂愈合。
● 卡介苗淋巴结炎
卡介苗接种后最常见的异常反应。新生儿接种卡介苗后大约 1～6 个月出现注射同侧腋窝（或颈部、锁骨上等）局部淋巴结肿大，通常分为非化脓性和化脓性淋巴结炎。
患儿一般无发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、盗汗及体重减轻等临床症状和体征。
卡介苗淋巴结炎临床诊断标准（满足以下所有 6 种征象，方可诊断）：
1. 大部分发生在 1 岁以内的婴儿，一般不超过 2 岁；
2. 病灶同侧有卡介苗接种史；
3. 腋窝、锁骨上甚至颈部淋巴结肿大、红肿、破溃或形成慢性窦道；
4. 肿大淋巴结无明显压痛、皮肤温度无明显升高；
5. 无发热、盗汗、体重下降等全身结核中毒症状表现和其他部位结核病灶；
6. B 超或 X 线检查证实腋窝（锁骨上或颈部）淋巴结肿大。
治疗与预后：
1. 单纯淋巴结炎有转化为化脓性淋巴炎的风险，建议使用异烟肼；多个淋巴结肿大或播散到锁骨下及颈部淋巴结，可联合利福平抗结核治疗。
2. 当婴儿接种卡介苗后出现同侧腋窝或锁骨上淋巴结增大红肿，B 超示淋巴结数目多发、融合且有不同程度的液化时，应尽快手术完整切除，大多可达到创面一期愈合。
淋巴结完整切除后无需抗结核药物治疗，其预后也取决于手术切除的完整程度。
● 皮肤损害与结核疹
多发生于卡介苗接种后 10 天～2 个月之间，如硬皮病红斑、阴囊苔藓和结核丘疹坏死等，其临床表现不尽相同。
卡介苗皮肤结核损害特点：
1. 散在性分布，可见于头皮、颜面、四肢、躯干和臀部各处；
2. 结节数目不多，同一时间最多 7 个，一般为 3～5 个，分批出现；
3. 初起时为与表皮色相同的稻米粒大小，而后变红，逐渐增大变红至黄豆大小，结节为圆形，颜色转为暗红；
4. 不痛不痒，稍突出于表皮与深部组织有粘连，扪之较硬而后变软，但无破溃；
5. 皮下结节随治疗逐渐变小表皮变白。
治疗与预后：
治疗方法很多，绝大部分患者预后较好，免疫缺陷者预后不佳。
● 骨髓炎
较少见，80%骨髓炎为长骨骨骺或干骺端受累，周围骨骼受累程度高于中轴骨骼。
诊断较为困难，主要的影像学表现为溶骨性变伴皮质破坏及骨膜反应。确诊常常需要病理活检和 PCR 检测。
治疗：异烟肼、乙胺丁醇、链霉素联合治疗 3 个月，然后异烟肼、乙胺丁醇或利福平联合治疗 4 个月，后异烟肼治疗 12 个月。严重者，局部进行骨损伤和周围组织病变的刮除和清创联合早期的全身抗结核治疗。
● 播散性卡介菌病
罕见且致死性并发症。通常发生于免疫缺陷患儿，包括：严重的联合免疫缺陷、慢性肉芽肿病、先天性糖基化障碍、获得性免疫缺陷综合征、遗传易感分枝杆菌易感综合征、IL-12/23-IFN-γ 轴缺陷。
临床诊断标准（满足以下 3 条标准，方可诊断）：
1. 患儿接种卡介苗后，① 根据胸部、骨骼影像和腹部 B 超特征，或 ② 皮肤、肺部活组织检查病理抗酸染色结果，或 ③ 皮肤分泌物和痰或胃液涂片抗酸染色，或 ④ 结核分枝杆菌复合群（包括卡介菌在内多种分枝杆菌）培养结果；
2. 存在包括肺和纵隔淋巴结、腹腔淋巴结、皮肤软组织、肝、脾、肾脏、骨骼、睾丸、脑及脑膜等至少 1 处的远处结核感染的证据；
3. 满足病原学诊断标准，即首先对局部和播散部位标本进行培养，以确定为结核分枝杆菌复合群；然后通过 PCR 扩增证实 RD 1 区缺失或基因测序证实 pncA 缺失，即可证实全身播散病灶为卡介菌感染所致。
治疗：
主要是全身抗结核治疗及对症治疗，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等抗结核药物和 γ-干扰素等细胞因子治疗、对症治疗等。
预防：
由于卡介苗全身播散多发生于免疫缺陷患儿，因此早期鉴别诊断免疫缺陷患儿，避免接种卡介苗是临床工作重点。
存在以下情况的新生儿应禁忌接种卡介苗：① 淋巴细胞减少、中性粒细胞减少、先天性贫血或病因不明的全血细胞减少；② 免疫抑制感染；③ 可能需要器官移植（如骨髓移植）。
● 其他
尿色改变，一般于接种疫苗后第 2 天尿液呈橙色，1 周左右自行恢复。
过敏性紫癜、过敏性休克、免疫性血小板减少等，发生率较低，发生后主要对症处理，必要时全身抗结核治疗。
病例复盘
经过上述学习之后，再来分析这个病例：
该患儿为婴儿期女孩，否认结核接触史。接种卡介苗 1 个月后发现同侧腋窝淋巴结肿大，观察 2 个月期间，淋巴结较前增大，行腋窝淋巴结切除术，术后病理提示结核。
PPD 试验 ++++。
无咳嗽、乏力、盗汗、体重减轻等症状。胸片未见异常。脑脊液常规正常，脑脊液中结核感染病原学证据均阴性。
以上，满足卡介苗淋巴结炎的诊断。
患儿免疫功能正常，高热、抽搐后，一般状态可，热退后再未发生抽搐，血液中结核感染病原学证据均阴性，不太支持播散性卡介菌病，考虑应为热性惊厥。
因此，该患儿的最终诊断为卡介苗淋巴结炎，热性惊厥。
患儿现已手术切除受累淋巴结，故未予特殊处置，观察 1 个月后，患儿无发热、咳嗽，无呕吐、囟门鼓、抽搐，无盗汗、体重下降等症状，进一步证实介苗淋巴结炎、热性惊厥的诊断。
经验教训
1. 对于新生儿及小婴儿，应早期识别免疫缺陷病，对于有接种卡介苗禁忌的患者禁忌接种。
2. 对于发现腋下淋巴结肿大、PPD 试验阳性的婴儿，应考虑到卡介苗接种后不良反应，给予相应的治疗，而不是一味的指向结核感染。
3. 虽然卡介苗接种后会出现不良反应，且有较多的新型结核疫苗出现，但卡介苗对结核病的预防作用至今仍是不可取代的，深入了解卡介苗的常见异常反应及处理措施仍是临床医师的重要工作。
参考文献：
1. 刘晨, 徐晓亮, 傅廷亮. 婴幼儿卡介苗接种后淋巴结炎的临床特征与治疗选择 [J]. 结核与肺部疾病杂志,2020,1(1):78-81.
2. 李晓迎. 儿童卡介苗接种后异常反应诊治进展 [J]. 临床儿科杂志,2020,38(7):554-557.
3. 中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会, 国家儿童医学中心, 首都医科大学附属北京儿童医院, 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心. 儿童结核分枝杆菌潜伏感染筛查和预防性治疗专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(4):345-349.