拟青霉菌感染是一种极其罕见的机会性真菌感染，可累及全身过个系统，国外仅见少数个案报道，国内少见报道。现将北京大学第三医院收治的1例宛氏拟青霉感染病例报道如下。

案例经过

患者男性，43岁，主因“间断发热伴皮下结节2月余，咯血1月余”于2019-11-15第一次入院。

患者2月余前无明显诱因出现发热，最高体温39.6℃，并发现右侧腹股沟、右膝部外侧无痛性皮下结节，表面皮肤完整无破溃，当地医院胸部CT示“双肺多发结节”，予亚胺培南静脉输液治疗后虽然体温降至正常，但复查胸部CT“双肺多发结节较前增大、并出现左肺渗出、实变影”。

1月前患者出现咯血，18天前再次发热，分别予青霉素、左氧氟沙星、亚胺培南静脉输液，咯血无明显好转，皮下结节呈增大趋势，并出现疼痛。1天前因咯血加重收住院。

既往：骨髓纤维化，入院前近1年长期口服芦可替尼治疗。

入院查体：体型消瘦，贫血貌，全身浅表淋巴结无肿大。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脏未触及，可触及巨脾。右侧腹股沟区及右侧膝部外侧可触及条状皮下结节伴压痛，表面皮肤完好。

辅助检查：

2019年11月14日 血常规：白细胞 17.43×10^9/L↑，红细胞 2.2×10^12/L↓，血红蛋白 58.0g/L↓ ，血小板 125.0×10^9/L。G试验、GM试验、T-SPOT.TB均阴性。血培养阴性。

2019年11月20日胸部CT如图1所示。入院初步诊断：发热、双肺多发结节及团块影性质待查：真菌感染？血液系统疾病肺脏受累？；骨髓纤维化；贫血（重度）。

图1 胸部CT（2019年11月20日）

入院后行气管镜检查显示左肺上叶、下叶基底段粘膜水肿、增厚，管腔狭窄（图2）。

图2 支气管镜镜下表现

粘膜病理：支气管粘膜急慢性炎，伴肉芽组织增生，特殊染色未见确切病原体。 特殊染色结果：PAS（-），PASM（NS），抗酸染色（-）。 分子病理结果：荧光PCR-TB（-）。

分别行左肺病变及皮下结节穿刺活检：肺及小腿组织病变一致，均表现化脓性肉芽肿性炎，伴坏死，坏死物内见大量中性粒细胞，病变中血管壁见炎细胞浸润，以上病理改变可见于感染性疾病（如真菌，NTM）或肉芽肿性多血管炎。PAS（-），PASM（-），抗酸染色（-）。

骨髓穿刺涂片及活检提示骨髓纤维化，未见血液系统恶性肿瘤表现。临床上考虑不除外真菌感染，予伏立康唑治疗，患者体温恢复正常，咯血缓解，皮下结节逐渐消失，复查胸部CT提示“双肺结节及左肺实变影较前明显缩小”（图3）。出院后长期口服伏立康唑200mgBid治疗。

图3 胸部CT（2019年12月27日）

患者因“发热20余天”于2020-3-25第二次入院，此时伏立康唑治疗已接近4个月，且未停药。患者20余天前再次发热，体温最高39.5℃，伴寒战、憋气、干咳，复查胸部CT示“肺部感染部分较前吸收、部分较前进展，双侧胸腔积液”，亚胺培南静脉输液治疗无效。

入院查体：体温38.9℃，贫血貌，消瘦体型，口唇、甲床轻度紫绀，颈部未触及肿大淋巴结，左下肺叩诊浊音，左侧呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，心率120次/分，未闻及病理性杂音，腹膨隆，巨脾，双手背、足背可凹性水肿。胸部CT如图4所示。

图4 胸部CT（2020年3月25日）

入院后予患者继续口服伏立康唑200mgBid治疗，并先后给予万古霉素、哌拉西林舒巴坦、替加环素、美罗培南、环丙沙星等多种抗生素治疗，但复查胸部CT见肺部病变仍在进展（图5）。

图5 胸部CT（2020年5月13日）

对患者右下肺结节行穿刺活检及组织匀浆培养。病理：肺组织中部分区域可见肺泡结构，间隔略有增宽，少量炎细胞浸润，其余肺组织结构消失，局灶纤维化，伴大量中性粒细胞灶状及散在浸润，可见肉芽肿结构，可见灶状泡沫细胞，符合炎症性病变。PAS染色可见个别菌体，有出芽现象（图6），倾向于真菌，考虑为真菌感染。请结合临床及微生物相关检测。

图6 肺结节穿刺活检病理（2020-4-17）

特殊染色结果：PAS（+），PASM（+/-），粘液卡红（-），抗酸染色（-）。组织匀浆真菌培养形态学鉴定提示拟青霉（图7），经基因测序鉴定为宛氏拟青霉（图8），药敏结果：1.阿尼芬净<0.008 µg/mL；2.米卡芬净<0.008µg/mL；3.卡泊芬净<0.008µg/mL；4.5-氟胞嘧啶<0.06µg/mL；5.泊沙康唑<0.008 µg/mL；6.伏立康唑 8µg/mL；7.伊曲康唑 <0.015µg/mL；8.氟康唑 >256µg/mL；9. 两性霉素B0.25µg/mL。

图7 肺组织匀浆真菌培养提示拟青霉