孢子丝菌偶发感染人类，引起的孢子丝菌病是一种少见的慢性皮肤软组织感染。孢子丝菌通过伤口穿过皮肤进入体内，引发感染。随后，感染可经淋巴系统在体内播散，并可引起肺和骨关节感染、眼内炎、脑脊髓膜炎、侵袭性鼻窦炎和真菌血症等[1]。
案例经过
患者，男，41岁，因“左手中指溃烂3月”2016年6月5日入院。患者3月前干农活时被石头压伤，未予重视，3天后出现左手中指末端腹侧破溃，为米粒大小，无活动障碍，无畏寒发热。患者予草药外敷破溃处（具体不详），但破溃渗出增多，破溃面积逐渐扩大至全指头背侧。
5天前患者发现左手前臂散在多发皮下结节，按压疼痛，当地医院应用“头孢地尼”治疗5天，未见明显疗效，遂来医院门诊并拟“左中指感染”收入手外科。
入院查体：神志清，精神可，体温36.9℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压120/69mmHg。颈软，气管居中，心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及。左手中指末节肿胀破溃，无明显充血，局部轻压痛，可及波动感，关节屈伸活动时稍感疼痛，余指屈曲活动受限（见图1）。前臂伸侧散在多发结节，约黄豆大小，质软，界不清，轻压痛（见图2）。
图1
图2
实验室检查：入院查血常规，粪常规，尿常规，血沉，肿瘤标志物，乙肝三系测定，凝血功能，HAV+HIV(术)+TPPA/TRUST定性检测+HCV+HCV-Ag等均正常。心超示：主动脉瓣轻微关闭不全。胸片未见异常X线征象。腹部B超示：肝回声较密。
感染科医生会诊认为：患者皮肤软组织感染诊断明确，但病原菌不明确。因患者病情进展缓慢，暂不予抗菌药物治疗，建议：皮肤软组织活检及涂片培养明确病原。
伤口穿刺液及组织涂片：革兰染色阴性，抗酸染色阴性，弱抗酸染色阴性。35℃培养两日无菌生长。但从患者的临床表现和资料分析，感染应该是明确的，所以延长培养时间，第6天平板出现细小菌落，继续放置平板到11天，肉眼可见明显菌落，如图3、图4，并对菌落涂片革兰染色，如图5。
请点击图3 血平板35℃11天
图4 沙氏平板35℃11天
图5 菌落涂片革兰染色
培养结果分析：血平板及沙氏平板同时生长真菌菌落，污染可能性不大。该菌35℃培养生长缓慢，在血平板上菌落似有伪足样生长，形似念珠菌，菌落涂片革兰染色镜下可见酵母样孢子。同时因为是皮肤病灶中培养到的真菌，所以加做28℃及35℃对照培养，如图6、图7，同时在28℃下做真菌小培养，进行乳酸酚棉兰染色，并在油镜下进行观察，如图8。
图6 转种沙氏培养基28℃5天
图7 转种沙氏培养基35℃13天
图8 乳酸酚棉兰染色（油镜）
从培养特点可知，该菌在35℃时为酵母相，28℃时为霉菌相，菌落正反面产黑色色素，可明确为双相真菌。小培养后乳酸酚棉兰染色，分生孢子梗顶端着生有数个分生孢子，呈梅花瓣状排列，同时可见孢子附着在菌丝两侧呈套袖样菌丝特征。
形态学初步明确：孢子丝菌属。后续外送鉴定：球形孢子丝菌Sporothrixglobosa。孢子丝菌病明确诊断，依据抗菌药物应用指南，给予伊曲康唑胶囊200mgpo bid，治疗2月后，患者皮肤恢复正常。
案例分析（检验）
这种标本通常情况是两天出阴性报告，本案例为什么坚持延长培养时间？
本案例临床考虑感染，但穿刺液和组织涂片染色均是阴性，没有任何线索，培养两天也是阴性结果，按常规可以发阴性报告了。但考虑到部分特殊病原体对培养时间要求较高，且患者临床高度怀疑特殊病原体感染，我们认为延长培养时间是必要的。果然在第6天出现了两个细小菌落，诊断最终得以明确。可能是由于孢子较小缘故，即使是脓液往往也很难通过涂片革兰染色发现。事后总结，延长培养时间、特殊染色和非传统的检查方式很重要。
案例分析（临床）
根据患者的病史、体征及辅助检查，基本可以明确感染。本案例病程时间较长，进展相对缓慢，应该考虑慢生长的病原菌可能性较大。根据近期患者发现左手前臂散在出现多发皮下肿块，按压疼痛。我们会诊建议多点取材，同时取手指病灶穿刺液和手臂皮下肿块组织进行培养。手臂皮下肿块组织培养阴性，手指病灶穿刺液培养到了少量菌落。最终通过培养明确诊断，获得了病原学依据，为接下来的抗感染治疗提供了精准方向。
知识拓展
皮肤孢子丝菌病可分为三型：淋巴管型，固定型，播散型。淋巴管型孢子丝菌病是临床上最常见的类型，其原发损害多在四肢、前臂、手、小腿和踝部，常在单侧，多有外伤史。最初的皮疹常发生在外伤后1-4周，为小的、坚实的、无痛性结节，开始时可以移动，随着病情的进展，结节逐渐隆起并与皮肤表面粘连，使皮肤皮面呈淡红乃至紫红色，病灶中心发生坏死，形成溃疡，边缘稍红并有隆起，溃疡表面有稀薄脓液，上覆有厚痂。病变可延续数周直至数月，个别自行结痂愈合，多数溃疡不愈，结节沿淋巴管向心性成串排列[2]。
案例总结
孢子丝菌是一种双相真菌，初代培养35℃不是它的最适生长温度，所以直到第6天才长出小菌落。按传统的培养，两天出阴性报告，漏检是必然的。本案例患者初始左手中指末端破溃，后出现左手前臂散在出现多发皮下肿块，按压疼痛，故推测可能是一种沿着淋巴管转移的病原。诺卡菌引起的感染通常红肿热痛较为明显，而本案例红肿热痛不明显，可见很可能是一种比诺卡菌还生长缓慢的病原菌。孢子丝菌的临床治疗，可以选择伊曲康唑，特比奈芬，碘化钾等药物，联合治疗的有效率高于单一治疗[3]。
专家点评
临床工作中，依据病史、体格检查及血常规等实验室检查，感染性疾病的诊断相对容易，但是病原菌检测有时候是不容易。主要在于不同病原体生长特点、检测方法、检测时间等有所不同。该病例在坚定临床诊断基础下，延长培养时间及改变培养温度，最终明确病原体，给临床诊断该类疾病提供经验。
参考文献：
[1]陈东科，孙长贵.实用临床微生物学检验与图谱[M].北京：人民卫生出版社，2011.
[2]王端礼.医学真菌学：实验室检验指南[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[3]郭亚南，刘慧瑜，侴梦微，等.655例孢子丝菌病临床流行病学特征分析[J].皮肤性病诊疗学杂志，2020，27（6）：392-396.