入院后检查
体格检查：T 36.8℃，BP128/67 mmHg，P 106次/min，R 27次/min，空气脉搏血氧饱和度94%。听诊发现左下肺的呼吸音减弱。其余的体检结果并不显著。
实验室检查：动脉血气分析显示，pH值为7.45，PaCO227 mmHg，PaO2 70 mmHg。血常规发现白细胞增多(达到14,200个WBC/mm3)，中性粒细胞占比84.2%，淋巴细胞占比7.5%，单核细胞占比7.7%。血红蛋白和血小板计数正常。HbA1c为6.5%。降钙素原正常。血浆(1,3)-β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖和血清曲霉IgG抗体均为阴性。血清CD4+细胞计数为581个/mL。
入院时胸部CT显示左下叶节段性支气管闭塞伴肺不张和少量胸腔积液(图1A、A和D1B)。肺功能检查无法进行。支气管镜检查显示左主支气管远端部分被白色坏死物阻塞(图1C)。因担心大出血的风险，未完成活组织检查。对支气管冲洗液进行真菌、抗酸杆菌和其他细菌的涂片和培养，结果均为阴性。
图1 胸部增强CT显示左下叶节段性支气管闭塞伴肺不张和少量胸腔积液。支气管镜检查显示左主支气管远端有白色坏死物阻塞部分管腔
左侧诊断性胸腔穿刺术发现渗出性积液，乳酸脱氢酶为128U/L，胸水/血清总蛋白比值为0.57。胸水pH值为7.31。胸腔积液培养和随后的显微镜检查显示有真菌菌丝。乳酚棉蓝染色发现透明隔膜菌丝伴成簇的短分生孢子（图2A）。既往医院怀疑诊断的曲霉菌和毛霉菌抗体的免疫组化试验为阴性（图2B和2C）。
图2 A 乳酚棉蓝染色发现透明隔膜菌丝伴成簇的短分生孢子；
B 曲霉菌抗体免疫组化阴性；C 毛霉菌抗体免疫组化阴性
随后使用新一代宏基因组测序技术（mNGS）最终诊断为长枝木霉侵袭性肺部感染。对从胸水中分离出的木霉菌进行药敏试验后发现各真菌药物的最低抑菌浓度为：两性霉素B 2 mg/L，伏立康唑0.25 mg/L，氟康唑32 mg/L，伊曲康唑0.5 mg/L，泊沙康唑0.5 mg/L，氟胞嘧啶>64 mg/L。
患者接受治疗后不久发热减退，呼吸困难和咳嗽症状也逐渐改善。经过6个月的抗真菌治疗，随访的胸部CT扫描显示阻塞性肺炎和胸腔积液均有改善(图3)。
图3 经过6个月的抗真菌治疗后，患者的CT胸部扫描显示阻塞性肺炎和胸腔积液明显改善
讨论
木霉(Trichoderma)是一种腐生丝状真菌，广泛分布于土壤、植物、腐烂的植被和木材中。既往发现了几名免疫受损的患者受到了木霉的侵袭性感染：比如接受化疗的实体肿瘤或血液肿瘤患者、服用免疫抑制剂的骨髓或实体器官移植患者，以及接受腹膜透析的患者中，都有木霉菌感染的报道。
长枝木霉侵袭性肺部感染的诊断建立在临床症状、影像学和微生物学的基础上。诊断应符合以下标准：(1)高危患者持续发热>96h，对适当的广谱抗菌药物治疗无效；(2)CT影像上有特殊的X线征象；(3)直接镜检有真菌菌丝，或呼吸道分泌物或体液培养有长枝木霉生长；长枝木霉感染的常见X线表现包括多发结节伴晕状或空气新月征、局灶性致密实变、胸腔积液，甚至心包积液，其影像学特征与侵袭性曲霉病相似。
治疗长枝木霉感染的方法很多，包括手术切除加两性霉素B、单纯两性霉素B、单纯手术清创或使用其他抗真菌药物，包括伊曲康唑、卡泊芬菌素和伏立康唑。长枝木霉对两性霉素B具有高度抗药性，部分原因是对组织的渗透性差。伏立康唑是治疗侵袭性木霉菌感染的两性霉素B的替代品，因为它的最低抑菌浓度(MIC)值较低，副作用较少，且渗透率较高。