入院当日检查血常规示：HGB 88g/L,PLT 283×109/L，血清检测示肝肾功能正常，结合临床表现，提示出血可能。凝血功能如下表：PT>200S,APTT 95.7S。

案例分析

初步分析：患者PT、APTT如此结果，我们首先查看了标本，并没见异常；我们随后检查了当日质控结果，结果均在控。同时，我们和临床采血护士联系，得知采血过程顺利。

进一步分析：排除了标本，试剂等原因，我们进一步和其管床医生联系，得知患者于2年前曾误服老鼠药来我院治疗。此次，临床诊断为：获得性凝血功能障碍。

治疗：考虑患者PT、APTT延长程度之大，入院当日，临床立刻给该患者输注了O型RH阳性血冷沉淀6单位。患者输血后左侧肢体大片瘀斑未见明显扩大，认为输血有效。

进一步检查患者凝血因子活性，如下表示：VK依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性明显下降。

进一步治疗：入院第二天，临床继续给患者输注O型RH阳性血浆400mL，输血前口服贝雪片抗过敏治疗，整个输血过程顺利，未见明显发热、寒战、皮疹、腰痛等输血反应。患者输血后左侧肢体大片瘀斑未见明显扩大，认为输血有效。

再次检测其凝血功能，明显好转，如下图：

因患者凝血功能明显好转，临床继续改用维生素K1治疗。待患者情况稳定后，办理出院。

总结

灭鼠药是指一类可以杀灭鼠类的化学物质，分为急性和慢性两类。近年来，毒鼠强等急性灭鼠药由于毒性强，且无特效解毒剂，许多国家已经禁止使用。

抗凝血类灭鼠药的中毒机制为：在凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ 、Ⅹ各自的分子结构中均含有数量不等的γ-羟基谷氨酸残基，在肝脏合成过程中必须依赖维生素 K参与羟化反应，因此称之为依赖维生素K的凝血因子。

而抗凝血类灭鼠药干扰维生素K参与谷氨酸γ一羟基形成γ一羟基谷氨酸，从而引起维生素 K依赖性凝血因子的活性降低，凝血紊乱，引起出血[1]。

本案例中，患者PT、APTT如此延长，正是由于鼠药发挥其作用，导致VK依赖的凝血因子活性下降从而引起凝血功能紊乱。

那么，该患者约2年前误服鼠药，为什么到现在体内仍然残留呢？

抗凝血类鼠药具有很强的亲脂性和毒性及很长的释放时间（3个月至1年）；进人人体后主要长时间在肝脏蓄积，也可在体内其他器官蓄积，大部分经过肝脏代谢后随尿排出体外，少部分以原形排出体外，但排泄缓慢，有二次中毒的风险[2]。

另有报道表明慢性鼠药中毒后，平均治疗时间为168d，最长多达22个月。且凝血功能恢复时间与鼠药浓度呈正相关[3]。

为了避免再发生出血及凝血功能异常，研究者认为治疗需持久，至少应补充维生素K1 4-6个月，并应定期监测PT、APTT[4]。

本案例中，患者也许正是误服较大剂量的鼠药，导致其在体内残留时间过长，代谢完全需要相当长时间。另外，该患者由于各种原因断续治疗，并没有严格持续治疗，也许是导致鼠药在体内排泄缓慢的另一个原因。

【参考文献】

[1]李林.抗凝血类灭鼠药中毒患者凝血功能分析.[J]实用检验医师杂志.2018,10(1):47-49.

[2]李颖、苏庸春、宪莹等.儿童鼠药中毒致凝血功能障碍恢复时间及相关因素研究.[J]中华实用儿科临床杂志.2019，34(16):1241-1243.

[3]KingN,Tran MH. Long-acting anticoagulant rodenticide (superwarfarin)poisoning: a review of its historical development,epidemiology, andclinical management [J].Transfus Med Rev,2015,29 (4 ): 250-258.

[4]罗文丰.反复发作的抗凝血类灭鼠药致获得性凝血功能障碍三例.[J]华西医学.2012，27(2):185-187.