患者席某，女，52岁，10天前体检时发现喉部有一黄豆粒大小肿块。周围无红肿、溃疡，无血液及异常分泌物渗出，无发热，咽部无疼痛，无咳嗽咳痰，无吞咽困难及呼吸困难，咽部粘膜慢性充血，左侧咽腭弓可见一肿物，约黄豆粒大小，腭舌弓无红肿，扁桃体无肿大。咽后壁黏膜淋巴滤泡增生，悬雍垂居中。喉体不大，喉结居中。为进一步诊疗，遂于2020年11月9日入住我院耳鼻喉科。

基本检查及诊疗过程

11月11日咽部肿块脓液抗酸杆菌涂片结果1-9/每个油镜视野3+，见图一。胸部CT双肺未见异常，经感染科会诊，考虑咽部结核感染。予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核，阿米卡星雾化吸入。进一步查PPD阴性，结核T细胞感染检测阴性，结核抗体阴性，痰（晨痰，夜间痰，随机痰）浓集抗酸涂片未检见，痰结核分枝杆菌核酸：阴性，未能行药敏检测。咽部肿物活检病理：（鼻咽部）符合淋巴组织反应性增生伴表面化脓坏死。

免疫组化

CD3（灶+），CD20（灶+），CD56（-），TIA-1（-），EMA（-），EBV（-），P53（-），AE1/AE3（-），Ki-67（+，5%），见图二。11月30日查血常规：白细胞 2.79 ×109/L，考虑与利福平有关，换用利福喷丁，予地榆升白片，维生素B4后12月7日复查血常规：白细胞 4.15 x109/L，住院期间未发现肝功、肾功损害。

图（一）      

图（二）

讨论

1、鼻炎结核属于肺外结核，分为原发性和继发性，临床上不多见，近年来发病率逐渐上升[1]。鼻咽结核被认为结核杆菌从外界通过呼吸道，停留在鼻咽部，由于鼻咽部无纤毛系统清除细菌且解剖位置较深而引起感染[2]。其症状多无特异性，可表现为咳嗽、咽痛、声音嘶哑，最常见表现为颈部无痛性包块[3]。本例患者以鼻咽部肿块为首发症状，肺部CT阴性，排除肺部结核，既往体健，无咳嗽咳痰低热等结核症状，表现咽部充血，电子喉镜提示鼻咽部隆起。咽部肿物活检病理显示（鼻咽部）符合淋巴组织反应性增生伴表面化脓坏死，考虑为以咽部为原发部位的结核。本病例最初是在体检中发现黄豆粒大小肿块，脓液抗酸杆菌1-9/每个油镜视野3+，表明肿块内聚集了大量的抗酸杆菌。痰多次浓集抗酸杆菌均未检见，结核T细胞以及痰结核分枝杆菌核酸检测均为阴性，表明肿块内的抗酸杆菌未向咽喉其他部位扩散。

2、原发性鼻咽结核没有典型的结核症状，肺部影像学无异常，常规实验室检查结核抗体、结核菌素实验特异度较低[4]，痰结核培养及抗酸杆菌涂片阳性率低，给临床诊断带来一定困难。本例患者经体检后进一步就诊于耳鼻喉科，后转诊到感染病结核科，从发现到开始进行规范的治疗时间较长，临床医生应提高对肺外结核的认识，积极完善抗酸涂片，血沉，结核T细胞以及影像学病理学相关检查，尽早的发现及规范性的用药对患者治疗非常关键。

3、近年来结核耐药情况越来越严重[5]，对于临床如果能及时得到有效的药敏结果，对于患者治疗有很大帮助。本例患者肿块脓液中检出大量抗酸杆菌，可以及时的进行结核杆菌复合菌群核酸检测及药敏检测，但由于所取标本少优先进行病理活检的原因未能送检耐药检测，这也要求实验室人员能够及时与临床沟通，争取获得对实验有价值的标本。

【参考文献】

[1]Darouassi Y,Chihani M,Elktaibi A,et al.Association of laryngeal and nasopharyngeal tuberculosis:a case report[J].J Med Case Rep,2015,9(1):2.

[2]白云丹,李重,刘鹤,李宇,王中亮. 鼻咽结核1例并文献复习[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2020,06:695-697.

[3] 简奕娈,刘宝瑛,郭丽霞,等.50例鼻咽结核的诊治分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2012,26 (24):1138-1140.

[4]臧艳姿,台勇,万保罗,贾晓东. 原发于会厌喉结核的临床特征[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2017,04:305-307.

[5]芮冬妹,朱珍,樊燕,王永忠. 基因芯片技术检测结核分枝杆菌对异烟肼耐药性的结果分析及临床价值[J]. 广西医学,2017,01:98-99+102.