3月15日上午血常规同事发现住院部某患者（妇产科，女，41岁，临床诊断：前庭大腺囊肿）白细胞出现危急值，如图1所示，WBC 1.95×109/L，中性粒细胞比率53.8%，淋巴细胞比率30.3%，单核细胞比率12.8%，嗜酸性粒细胞比率2.6%，嗜碱性粒细胞比率0.5%；RBC 3.64×1012/L，HGB 95g/L，MCV 85.4fL，PLT 271×109/L。
图1
整个血常规结果唯独白细胞危急值，查看散点图，未发现灰区及其它一些有价值的线索。于是，推片染色镜检，白细胞较少见，其余未见异常，与血球仪结果符合。
（说明：白细胞出现危急值，试剂、仪器状态、质控已排除，在此不做过多叙述。）
到底是什么原因导致的呢，既然是住院患者，应该会有历史结果对比，如图2所示，3月9日WBC 8.92×109/L，3月12日WBC 8.52×109/L。
图2
白细胞忽然之间骤降，第一反应就是：会不会是同侧输液导致？但是在对比RBC、HGB、PLT数据后，可排除同侧输液可能性，汇总如表1的对比数据，不附带参考值及单位。
表1
从表1可知，3.15日血常规结果中RBC、HGB、PLT都与3.12日的结果相差无几，故排除同侧输液导致。
另外一个想法油然而生：难道是白细胞附壁现象？患者有发热或感染症状？导致本应该在循环池的白细胞“跑”到了边缘池？简单理解是，检验科化验的血常规是外周血的白细胞，也即是循环池；但若因感染或发热等因素，可使白细胞黏附于血管壁，也即是边缘池，致使检验科检测的外周血白细胞变得减少了。
如果是发热、感染症状引起的白细胞附壁现象，那电子病历说不定可以解开这些疑惑。
案例分析
【病例特点】
患者自诉月经规则，10天前自觉外阴包块，有灼热、疼痛，予抗炎等治疗（具体不详），疼痛减轻，包块缩小。于3月10日包块逐渐增大，疼痛加重，伴行走不便，低热，无腹泻腹痛。
查体：体温37.6℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，神志清楚，呼吸平稳。行妇科检查，初步诊断：前庭大腺囊肿。
【辅助检查】
3月9日患者在普通门诊就诊，血常规结果如图3，WBC 8.92×109/L，RBC 3.74×1012/L，HGB 99g/L，MCV 85.3fL，PLT 286×109/L，C反应蛋白0.32 mg/L。
图3
3月9日白带常规：上皮细胞±、白细胞＋＋＋、杆菌±、球菌＋＋。因抗炎治疗效果虽有效，但3月10日包块逐渐增大，患者于3月11日入院做进一步诊疗。
3月12日血常规结果，如图4，WBC 8.52×109/L，RBC 3.62×1012/L，HGB 95g/L，MCV 84.8fL，PLT 261×109/L。
图4
生化结果（肝肾功能、血糖血脂），如图5，基本正常。
图5
尿常规结果，如图6，尿离心镜检：红细胞＋1、白细胞＋2。
图6
凝血五项（PT、APTT、TT、Fbg、D-D二聚体），如图7，正常。
图7
甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）和贫血三项，叶酸大于上限值45.40nmol/L，余均正常，如图8。
图8
乙肝两对半，如图9，HBsAb、HBcAb阳性，也即是2、5阳性，正常结果。
图9
输血前三项定量（HIV、TP、HCV），正常，如图10。
图10
腹部彩超结果，如图11，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、膀胱、子宫未见明显异常。
图11
DR胸片，如图12，正常。
图12
3月11日上午，行脓肿引流术，送检检验科做细菌培养，如图13，培养结果：大肠埃希菌（纯培养）。
图13
大致浏览完患者病历和相关检查结果后，虽然囊肿有脓液，但没有导致全身感染的地步。患者有低热症状，考虑疼痛引起所致，一般自己所遇到的白细胞附壁现象大多有高热、寒颤症状。既然白细胞附壁现象也排除了，那真相到底是什么呢？
【拨开迷雾】
猜想逐个被否定，那就电联临床吧，问问患者到底什么情况，临床医生解释到：患者并无异样，且术后恢复较好，准备隔两日出院。听完临床这一番解释，顿感这危急值的白细胞结果更加迷惑，显然又是一起检验结果与临床不符的事情。
该如何拨云见日呢，不急，临床医生在叙述时，提到一句术后用了点抗生素治疗。这……经验丰富的老师们早已心中明了。
进入医嘱系统，还真被自己找到了该药物：头孢塞肟钠、替硝唑，如图14，且这两种药物都是长期医嘱。
图14
该药物医嘱为3月11日下午开出，3月11日上午行脓肿引流术，电子病历也提到术程顺利，术后予抗感染治疗。一切的一切正好完美的符合在一起，所有的疑惑都可以解释清楚了。
【还原真相】
3月9月患者于门诊就诊，抗炎治疗后，包块缩小，疼痛减轻。3月10日，包块又逐渐增大，觉效果不佳，遂3月11日入院进一步治疗。3月11日上午行脓肿引流术，并做细菌培养，术后予头孢噻肟钠、替硝唑抗感染治疗。
由于患者3月11日下午才开始使用这两种药物，故3月12日的血常规结果WBC并不明显下降。然而这两种为长期医嘱，导致患者3月15日血常规结果WBC出现危急值，中间只间隔了3天时间。
解铃还须系铃人，想要解除WBC危急值的困扰，临床只需停止这两种药物即可。
第二日（3月16日）上午复查血常规，如图15，WBC 2.41×109/L，RBC 3.61×1012/L，HGB 97g/L，MCV 84.2fL，PLT 263×109/L。
图15
虽然只短短的停止该药物一天时间，白细胞危急值便解除，故综合分析考虑，患者的WBC危急值正是由于长期使用头孢噻肟钠和替硝唑导致。
案例分析
1.头孢噻肟钠是半合成的第三代头孢菌素，对厌氧菌及革兰阴性菌作用较强（包括酮绿假单胞菌），对革兰阳菌作用不及一、二代，对 β- 内酰胺酶更加稳定，对肾功能基本无毒性。
替硝唑可能有些老师不是很熟悉，熟悉更多的是甲硝唑，它们都是硝基咪唑类的药物，只不过甲硝唑是第一代，替硝唑是第二代，第三代是奥硝唑。另外，替硝唑胃肠道的不良反应要比甲硝唑轻。
可简单理解，药物一代更比一代强，抗菌范围一代更比一代广，副作用或毒性一代要比一代小。当然，这样概括的并不是很精准，也存在小部分例外，如新一代药物加强了某种抗菌活性，但对另一种菌，或许其活性会弱于前一代药物，在此不做深入研究。
2.头孢菌素类药物降低白细胞与免疫系统有关，药物与血浆蛋白结合为全抗原，再与相应抗体结合形成免疫复合物，经补体的作用破坏白细胞，也可能是药物的细胞毒性作用抑制骨髓，损伤骨髓造血前体细胞，导致外周血白细胞计数下降。[1]
替硝唑的不良反应中有中性粒细胞减少，虽然替硝唑导致白细胞减少的报道较少，但也是一个“帮凶”的存在。
在孟祥廷老师的报道中发现，单独使用头孢噻肟钠，或同时使用头孢噻肟钠和甲硝唑，所引起的白细胞下降均明显，但如果两者合用，白细胞下降的更为突出。[2]
同理，我们可以推测头孢噻肟钠和替硝唑的联合使用，对降低白细胞的效果是不是也如何孟老师的报道呢。从患者仅仅使用两种药物、三天时间，白细胞就从8.52×109/L下降到了1.95×109/L（危急值），停止药物一天时间，白细胞立即解除危急值。由此可见，这两种药物合并使用的“威力”该有多大。
3.在本案例中，考虑头孢噻肟钠为“真凶”，替硝唑为“帮凶”。这是因为头孢菌素类药物导致的白细胞下降更多见，虽然替硝唑不良反应有减少中性粒细胞，但其不良反应少见而轻微，故综合考虑，替硝唑占次要的地位。
总结
在遇到白细胞下降的时候，尤其是检验结果与临床不符时候，排除了输液同侧采血、白细胞附壁现象、化疗放疗等因素，检验人应注意药源性的影响，并及时告知临床暂停药物或使用其它药物代替治疗。
【参考文献】
[1]于莹莹,李少辉,崔爱丽.头孢菌素类药物致白细胞降低原因探析[J].检验与临床.2019,37(3):474-476
[2]孟祥廷.头孢噻肟钠和甲硝唑致白细胞降低20例分析[J].中国误诊学杂志.2005,5(12):2324-2324