在骨髓室老师们的悉心指导和帮助下，我们在骨髓细胞形态识别上有了深刻的认识和体会。在刚开始接触骨髓分片时，我们都带着一丝抗拒，因此看见只用分类100个或50个有核细胞（正常分类200个有核细胞）的骨髓稀释标本都是无比热爱。
但是通过不断的学习，我才发现骨髓稀释标本并不是看上去那么简单，虽然看似平淡无奇，其中却是风起云涌。我亲切的称呼它为“小偷”，它将“偷窃”的细胞进行隐藏，然后装作人畜无害的样子欺骗我们，让我们放松警惕，尤其对于我们初学者来说，更加地容易被它欺骗，造成漏捡。
红细胞“小偷”
PART.01
患者，女，44岁，临床症状贫血。血常规结果 WBC：4.69×109/L，RBC：4.06×1012/L↓，HGB：88g/L↓，MCV：72.1fl↓，MCH：21.8pg↓，MCHC：302g/L↓，RDW-CV：43.2%↑，PLT：390×109/L↑，外周血象提示为小细胞低色素性贫血。
低倍镜判断标本取材发现，骨髓有核细胞增生减低，尾部无骨髓小粒，全片无巨核细胞，此时心中大喜，就是一个稀释骨髓标本。初步分类结果显示中晚幼红比例增高，当时并没有注意，认为是符合稀释骨髓象。
第二天骨髓室老师阅片，该稀释骨髓片成熟红细胞形态异常，大小不均，嗜多色性红细胞增多，查见碎片、靶形红细胞、豪焦小体，并且骨髓象存在红系增生，以中晚幼红为主，外周血细胞结果提示该患者存在贫血，建议做网织红细胞、coombs、血红蛋白电泳。
后续查看病历和其他检验检查结果，网织红细胞：6.54%↑，coombs试验阴性，红细胞CD55百分比0.26、红细胞CD59百分比0.50，G6PD：64536U/L↑，血红蛋白电泳：HBA：95.9%↓、HbF：1.1%、HbA2:2.4%，患者未做进一步基因检查，临床考虑地中海贫血？（图A-C）
A 低倍镜
B 油镜
C 油镜
【领悟】
骨髓稀释标本并不是想象的那么简单，我们要改变错误观念，明白骨髓稀释标本不代表没有问题，其中还隐藏着许多细节。
在观察骨髓稀释标本时，我们可能更加注意有核细胞的形态，往往忽略了我们最熟悉的成熟红细胞，然而它们也能给我们提供更多重要提示，因此我们不要被骨髓稀释标本的外表所欺骗。
原始细胞“小偷”
PART.02
患者，男，81岁，急性髓系白血病经阿扎胞苷+bcl-2抑制剂第三次化疗后，复查血常规结果WBC：0.99×109/L↓，RBC：2.15×1012/L↓，HGB：62g/L↓，MCV：86.5fl，MCH：28.8pg，MCHC：333g/L，RDW-CV：16.7%↑，PLT：44×109/L↓，外周血三系减少，骨髓处于抑制状态。
低倍镜下观察有核细胞增生减低，尾部无骨髓小粒，全片观察无巨核细胞，判断为骨髓稀释标本，初步分类结果未见明显异常。
第二天骨髓室老师再次分类发现，虽然有核细胞增生减低，但是原始粒细胞仍占4%ANC，建议做白血病微小残留病变(minimalresidual dis-ease，MRD)检测。
后续查看流式MRD可见7.3%异常免疫表型髓系原始幼稚细胞，表达CD34、CD17、HLA-DR、CD33、CD7，部分表达CD13，不表达CD19、CD56，证实该患者存在白血病微小残留病。（图D-F）
D 低倍镜
E 高倍镜
F 油镜
【领悟】
骨髓稀释标本尤其是急性白血病患者的稀释标本，哪怕只有一个原始细胞也应该引起我们的重视，并且急性白血病患者治疗后，其原始细胞核染色质有变粗糙的现象[1]。
浆细胞“小偷”
PART.03
患者，男，48岁，主诉为左侧肋骨疼痛半月。外周血常规WBC：5.04×109/L，RBC：4.02×1012/L↓，HGB：134g/L，MCV：97.6fl，MCH；33.3pg，MCHC：341g/L，RDW-CV：12.5%，PLT：238×109/L，外周血象大致正常。
低倍镜下观察有核细胞增生减低，尾部无骨髓小粒，全片无巨核细胞。初步判断为骨髓稀释标本，分类结果未见明显异常。
第二天老师重新分类，浆细胞比例增高占13%ANC，其中幼稚浆细胞占4.5%ANC，查见双核浆细胞和核畸形浆细胞，提示可能是异常浆细胞，考虑是一个多发性骨髓瘤（Multiplemyeloma，MM）待排。
后续查看病历和检验检查结果，骨ECT结果显示左第二肋和右第八肋轻骨连接处放性浓聚灶。
免疫固定电泳：轻链k型M蛋白阳性（+），免疫球蛋白：游离轻链k型5100mg/L↑，尿免疫球蛋白k链236mg/L↑，24h尿蛋白定量6.82g/h↑，
流式结果：存在7.02%的异常免疫表型浆细胞，表达CD38、CD13，少部分表达CD56，不表达CD20、CD19，限制性表达cKappa，临床诊断为轻链k型，DSⅢ期，ISSⅠ期MM。（图G-I）
G 低倍镜
H 此高倍镜下无浆细胞
I 此高倍镜下浆细胞较多
J 油镜下异常浆细胞
【领悟】
对于骨痛标本应观察尾部有无成团肿瘤细胞，有无异常浆细胞。稀释标本不同视野可能存在浆细胞差异，因此我们需要多视野下进行分类综合评价。
初学者的我们在观察骨髓标本时，应注意临床相关症状，明确思考和观察方向。并且稀释标本可能存在视野差异，很容易导致我们漏检，因此不要被表象所迷惑，应该在低或高倍镜下全片扫描，油镜验证，有异常细胞增多时，可以进行多次重复分片，达到一个综合评价的目的。
肿瘤细胞“小偷”
PART.04
患者，男，68岁，主诉腰疼1周。外周血常规WBC：7.44×109/L，RBC：2.7×1012/L↓，HGB：80g/L↓，MCV：91.5fl，MCH：29.6pg，MCHC：324g/L，RDW-CV：15.0%↑，PLT：239×109/L，外周血象提示正细胞正色素性贫血。
低倍镜下观察骨髓有核细胞增生减低，全片无巨核细胞，尾部无骨髓小粒，有疑似“凝块”物质，妥妥的骨髓稀释标本。
转为油镜观察发现这个“凝块”不简单，原来是一个细胞团，该类细胞大小不均，中等大小，核染色质细致，核成类圆形或成不规则，核仁隐浮，胞浆较少或中等，呈深蓝或灰蓝，可见空泡。
果断请教老师，才知道这一团分类不明的细胞可能是肿瘤细胞，它们成团存在，融合生长，考虑骨转移？
查阅相关文献发现大多数肿瘤细胞具有“三大三深”特点，“三大”指胞体大、胞核大、核仁大；“三深”指胞质深、胞核深、核仁深[2]。
对照本例细胞，符合“三大三深”特点。后续查看相关实验室检查，SF：1392.02 ng/mL↑，PSA：343.14 ng/mL↑，考虑是一个前列腺癌？骨转移？（图K-M）
K 低倍镜
L 疑似“凝块”的肿瘤细胞
M 油镜下的肿瘤细胞
【领悟】
骨髓稀释标本我们应该重视海岸线上有无可疑细胞、肿瘤细胞和凝块，初期在识别不明的情况下更应该进行低倍镜和油镜相互切换印证，不要和凝块和肿瘤细胞等混淆。
总 结
骨髓稀释标本作为一个伪装的“小偷”，更需要我们有敏锐的目光来抓捕，熟练的掌握骨髓基础细胞形态，同时不要忽略患者的相关诊断和检验检查结果。实际分片过程中，不止我所提到的情况，还有更多隐藏的细节等我们发现，所谓事无巨细，认认真真，脚踏实地是我们每一个检验人应有的态度。
【参考文献】
[1]张素宁,赵秀生.急性粒细胞白血病化疗后细胞形态的改变[J].黑龙江医学,1999,(9):22.
[2]陈朴,王蓓丽,郭玮,等.106例骨髓转移癌临床及细胞形态学特点分析[J].检验医学,2013,28(7):595-598.