患者因反复发热及右侧头部包块近3个月入院，有柬埔寨居住史，入院检查未明确病原体，常规抗生素治疗无效，手术切除病灶后，脓液培养结果为类鼻疽伯克霍尔德菌，术后给予美罗培南抗感染，最终好转出院。
02
案例经过
病史及体格检查：
患者，男，34岁，2020年3月起居住于柬埔寨，自述5月初出现无诱因反复发热伴头疼，最高体温39℃，6月初发现头部肿物，在当地医院就诊未能明确病因，治疗后症状无好转，具体治疗不详，2020年7月19日进入昆明医科大学第一附属医院感染科住院治疗。
入院查体：体温38.5℃，一般情况可，右侧头顶部触及2.0×3.0×5.0cm的包块，有压痛，质地韧，皮肤表面无红肿，无破损，无分泌物，有波动感，其它无异常。
实验室检查：
外周血白细胞计数：10.5×109/L[参考区间：(3.50~9.50)×109/L],中性粒绝对值：6.90×109/L[参考区间：(1.8~6.3)×109/L]，C反应蛋白：24.10mg/L（参考区间：<6.0mg/L），连续3次送检血培养结果均为阴性，血糖及肝肾功能检查正常。
影像学检查：
头部CT显示右顶部皮下见类椭圆形稍低密度灶，范围大小约4.2cm×2.5cm×1.4cm，壁厚，邻近右顶骨可见低密度骨质破坏区，边缘不清，累及颅骨全层。头颅MRI显示右顶部皮下病变，邻近骨质受累。肺部CT检查无明显异常。
入院诊断：
（1）发热原因待查；（2）右侧额顶部包块查因：脓肿形成？
诊疗经过：
入院时，予以头孢曲松0.5gq12h抗感染治疗，3天后患者症状无明显好转。考虑多种病原菌混合感染可能，第4天起在头孢曲松基础上，加用万古霉素0.5gq12h，3天后患者体温高峰不下降，头疼症状加剧。
患者病情加重，全院多学科会诊考虑耐药菌感染可能，停用头孢曲松和万古霉素，调整用药为美罗培南0.5gq8h。美罗培南治疗3天后，患者体温降至37.0℃，症状明显好转，但病原菌仍不明确。
为明确诊断，患者于2020年8月2日转入神经外科，行额叶病损切除+幕上浅部病变切除术。
术中情况：术中取出的肿物包膜完整，呈黄灰色，质软，张力高，有波动感，大小约5cm×6cm，腹侧与颅骨及硬脑膜紧密粘连，颅骨被包块感染侵蚀破坏，形成约2cm大小破口，颅骨板障有明显黄白色分泌物。
肿物病理检查结果：急性化脓性炎伴脓肿形成。为明确病原菌，术中穿刺灰黄色脓液约20mL，注入血培养瓶送检。
病原学检查：送检脓液培养24小时后，需氧瓶报阳，原始涂片见革兰阴性杆菌，见图1。
图1 类鼻疽伯克霍尔德菌菌体形态
转种血平板和麦康凯平板培养24小时后，血平板菌落特点为：中等大小，灰白色，湿润菌落，见图2。
图2 类鼻疽伯克霍尔德菌菌落形态，CBA
采用VITEK-2微生物自动鉴定仪进行菌种鉴定，鉴定结果为类鼻疽伯克霍尔德菌（Burkholderia pseudomallei），VITEK-2系统提示为高致病性微生物。使用基质辅助激光解吸电离飞行质谱仪（MALDI-TOF-MS）鉴定，结果仍为类鼻疽伯克霍尔德菌。
为进一步明确鉴定结果，提取菌株DNA，扩增16S-rRNA基因，扩增产物测序，经BLAST比对，比对结果为类鼻疽伯克霍尔德菌。
微生物实验室立即与主管医生沟通，迅速回报结果。因实验室生物安全等级限制，无法完成高致病性微生物的药物敏感性实验，根据《热病：桑福德抗微生物治疗指南》给出用药建议。
后续治疗和转归：
患者术后一直使用美罗培南0.5gq8h抗感染治疗，伤口愈合良好，体温恢复正常。2020年8月13日，转回感染科继续抗感染治疗。至8月19日，停用美罗培南，改为口服多西环素0.1mgbid +复方新诺明1片bid。
8月21日，患者体温正常，复查感染指标正常，术后头部MRI复查病灶已基本切除，病情平稳，予以出院，嘱出院后继续服用多西环素+复方新诺明6个月，定期复查，不适随诊。12月13日电话回访，患者出院后健康状况良好，已恢复正常工作。
03
案例分析
临床医师：
本病例为云南省报道的首例类鼻疽病例，该患者在柬埔寨从事建筑行业，有接触被病原菌污染的土壤和污水的可能，其流行病学史与该病的流行病学特征高度相符。
该病例临床表现并不特异，且类鼻疽引起颅骨感染的病例是十分少见，如果没有及时送检细菌培养可能出现漏诊或误诊。该患者脓肿已接近脑组织，除了尽早应用有效的抗菌药物，手术切除感染灶进行早期引流是有效的治疗手段。
检验医师：
类鼻疽伯克霍尔德菌是胞内菌，具有多重耐药性。该菌致病性强，且气溶胶传播的特性，实验室工作人员和临床医生都应做好生物安全防护。目前，微生物实验室对该菌鉴定的准确性较低，16SrRNA基因测序和MALDI-TOF-MS的方法是鉴定的首选方法。
04
知识拓展
类鼻疽是由类鼻疽伯克霍尔德菌引起的一种人畜共患地方性传染病，在我国，类鼻疽主要疫源地分布于海南、广东、广西南部的边缘热带地区。
临床症状表现多样，包括亚临床感染，局部的脓肿，重症肺炎和急性败血症型[1]。类鼻疽伯克霍尔德菌主要存在于疫区的污水和土壤中，其传播途径主要是破损的皮肤直接接触含有致病菌的水或土壤，吸入含有致病菌的尘土或气溶胶等，具有强致病性，多重耐药性及气溶胶传播的特性[2]。
目前，可用于细菌鉴定方法主要有：基于细菌生化反应的快速生化分析系统，如VITEK-2系统；蛋白质组学方法：基质辅助激光解吸电离飞行质谱（MALDI-TOF-MS）；分子生物学方法：如16SrRNA基因测序。
据文献报道，VITEK-2系统对类鼻疽伯克霍尔德菌鉴定的准确性较低，可能将类鼻疽鉴定为伯克霍尔德菌属的其他菌种[3]。16SrRNA基因测序和MALDI-TOF-MS的方法具有检测时间短和鉴定准确性高的优点，可作为首选方法。
根据《热病：桑福德抗微生物治疗指南》[4]：针对类鼻疽伯克霍尔德菌，初始治疗为静脉滴注头孢他啶或亚胺培南或美罗培南，然后口服复方磺胺甲噁唑+多西环素3个月防止复发。
据文献报告，颅类鼻疽病的标准治疗时间为至少2-3周的强化期，随后为3-6个月的维持期[4]。该菌为胞内菌，对多种抗生素具有天然耐药性，包括第一代和第二代头孢、青霉素类、大环内酯类和氨基糖苷类[5]。
据文献报道，类鼻疽伯克霍尔德菌对亚胺培南或美罗培南的敏感率为100%[6-7]，碳青霉烯类可作为治疗类鼻疽的首选药物。
05
案例总结
类鼻疽伯克霍尔德菌感染后临床症状多样化，实验室诊断较困难，在非疫区工作的医务人员应了解和熟悉类鼻疽等地方性传染病的临床特征及病原学的相关知识，在日常工作提高警惕，加强防范意识。
【参考文献】
[1]Cheng AC, Currie BJ. Melioidosis: epidemiology, pathophysiology, and management［J］．Clin Microbiol Rev, 2005, 18 (2) : 383－416．
[2]Limmathurotsakul D, Holden MT, Coupland P, et al. Microevolution of Burkholderia pseudomallei during an acute infeion[J]. J Clin Microbiol,2014,52(9):3418-3421.
[3]黄梅会,郑霄,吴华等. Vitek 2 Compact GN卡用于不同培养基生长类鼻疽伯克霍尔德菌鉴定结果分析[J].临床检验杂志,2019,37(07):518-520.
[4]Jay P. Sanford著，范洪伟等译. 热病——桑福德抗微生物治疗指南[M].第44版. 北京：中国协和医科大学出版社. 2015：68.
[5]Prasad, GL, Cranial Melioidosis Presenting as Osteomyelitis and/or Extra-Axial Abscess: Literature Review[J]. World Neurosurg.2020 ;134:67-75
[6]谭云芳,黄增光,吴多荣,崔健,卓超.海南地区类鼻疽伯克霍尔德菌的药物敏感性分析[J].中国抗生素杂志,2017,42(05):401-407.
[7]陈如寿,钟佳芳,张兰聪,吴吉芳,蔡秋好.假鼻疽伯克霍尔德菌致化脓性腮腺炎1例[J].中国感染控制杂志,2018,17(01):80-81.