过高的 Hcy 会损伤细胞、组织、器官，对身体造成影响，临床研究发现，Hcy 除了与血压、血糖等有密切关系外，尚与脑卒中、痴呆、心血管疾病、肾脏疾病、骨骼系统疾病，甚至癌症等有关联，故 Hcy 的水平应该与血糖、血压、血脂一样，成为临床医生关注的重点。
一、Hcy 的代谢过程
01. 再甲基化——甲硫氨酸
① 叶酸途径：以叶酸为原料，经过一系列过程生成 5-甲基四氢叶酸，以维生素 B12 为载体在相关酶的催化下，把甲基提供给 Hcy 生成甲硫氨酸。
② 甜菜碱（三甲基甘氨酸）途径：直接供给 Hcy 甲基生成甲硫氨酸。
02. 转硫通路——半胱氨酸
Hcy 在胱硫醚酶缩合酶及胱硫醚酶的作用下生成半胱氨酸，此过程需要维生素 B6 的参与。
Hcy 的代谢产物具有重要的生理功能，如半胱氨酸可以为抗氧化物质谷胱甘肽提供巯基，半胱氨酸的脱羧产物牛磺酸是组成胆汁的重要成分。
二、Hcy 与常见疾病的关系
01. 与高血压的关系
Hcy 可引起钠重吸收，刺激血管平滑肌细胞增殖并改变血管壁弹性，进而导致高血压，高血压伴 Hcy 升高又被称为 H 型高血压，高血压与高 Hcy 协同作用对心脑血管疾病的发病风险大幅提升。
02. 与高血糖的关系
高 Hcy 本身并不会引起血糖的升高，但高 Hcy 的糖尿病患者，大血管损伤与微血管病变的发生率更高，如心血管疾病、神经病变、肾脏病变等，故糖尿病患者需要重视 Hcy 水平。
03. 与骨骼的关系
高水平的 Hcy 会对成骨细胞和破骨细胞产生有害影响，破坏胶原分子的交联，减伤骨量，既高 Hcy 水平可能会增加骨质疏松和骨折的风险，老年患者也应该重视 Hcy 水平。
04. 与心血管疾病的关系
Hcy 化脂蛋白与微生物的聚集在动脉斑块形成的过程中起促进作用，会加速血管阻塞，进而增加心血管事件的发生率，对于存在缺血性心脏疾病的患者亦应该重视 Hcy 的水平。
05. 与肾脏疾病的关系
肾脏参与 Hcy 的代谢和清除过程，高 Hcy 与肾功能减退和肾小球滤过率负相关，是慢性肾脏病进展的独立危险因素。
06. 与其他疾病的关系
高 Hcy 亦与脑卒中密切相关，是引起脑卒中的独立危险因素；Hcy 升高还可以引起痴呆，高 Hcy 可用于预测阿尔兹海默症；高 Hcy 还与妊娠和男科疾病有关，高 Hcy 水平会增加妊娠糖尿病、妊娠高血压、习惯性流产等疾病的发生风险，会影响精子质量，导致男性不育。
三、Hcy 的实验室检查
《高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识》推荐，临床中应该开展 Hcy、叶酸、维生素 B12、叶酸代谢基因等检查，找到叶酸缺乏的原因，从而达到对因治疗的目的。
叶酸、维生素 B12 在 Hcy 的生成过程中起关键作用，基因突变是发生 Hcy 升高的重要原因
01. 诊断：Hcy ≥ 10 ummol/L 称为高同型半胱氨酸血症，根据 Hcy 水平可进行分层。
02. 分层：一般轻至中度升高常为营养缺乏因素引起，补充叶酸、维生素 B12 等可治疗，重度则多为基因突变引起，治疗起来难度增大。
轻度升高：10 ~ 15 ummol/L；
中度升高：15 ~ 30 ummol/L；
重度升高：> 30 ummol/L。
03. 注意：许多实验将 Hcy 的参考水平设定为 5 ~ 15 ummol/L，但实际上，Hcy ＞ 10 就为临床异常值。《H 型高血压诊断与治疗专家共识》亦是将高 Hcy 血症的诊断标准定为 10 ummol/L，并且推荐所有高血压患者都应该检测 Hcy 水平。
四、Hcy 的治疗
01. 饮食调整
健康的生活方式，戒烟、限酒、合理膳食、增加运动量，有助于降 Hcy。
常见富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等，临床中可指导患者多食用此类物质。
由于食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大，正常膳食摄入很难获取每日 0.4 mg 以上的叶酸，故很大程度上患者仍然需要药物进行补充。
02. 药物治疗
① 叶酸：每日 0.8 mg 的叶酸是降低 Hcy 的最佳剂量，临床中最为常用。需注意大剂量的叶酸可能会掩盖维生素 B12 的缺乏，引起锌的缺乏。
② 维生素 B12：Hcy 升高同时缺乏维生素 B12 的患者，可在补充维生素 B12 的同时补充叶酸，单独补充维生素 B12 效果没有叶酸明显。
③ 维生素 B6：维生素 B6 是 Hcy 形成过程中的关键辅酶，常常与叶酸、维生素 B12 联合使用以降 Hcy，单独使用效果不显著。
④ 天然甜菜碱：可以为机体提供 3 个甲基，是体内最为高效的甲基供体，餐后补充甜菜碱降 Hcy 的效果比叶酸效果好。
⑤ 胆碱：胆碱可以生成甜菜碱，从而达到治疗高 Hcy 的效果，安全性较高。
03. 注意事项
① 非基因突变引起的高 Hcy 血症
0.8 mg 的叶酸为临床中治疗高 Hcy 血症的最常用方法；
如果实验室同时检测证实患者存在维生素 B12 缺乏，应该叶酸联合维生素 B12 同时补充；
如临床中可以证实高 Hcy 是由甜菜碱缺乏引起，则必须补充甜菜碱，此时使用叶酸无治疗效果。
② 基因突变而引起的高 Hcy 血症
MTHFR C677T 位点 TT 基因型的患者，应增加活性叶酸和甜菜碱的补充；
MTRR A66 G 位点 GG 基因型的患者，应加大维生素 B12 的补充或增加甲基钴胺素和甜菜碱的补充；
CBS 基因突变者，增加维生素 B6 的和甜菜碱的补充。
目前临床中关于 Hcy 相关基因检测并未普及，如无特殊需求，维生素 B12、维生素 B6 的检测水平也较低，但对于高 Hcy 血症患者，尤其是服用叶酸无效果的患者建议检测维生素 B12 等相关指标。
小结
高同型半胱氨酸血症在临床上通常没有特异性症状，多以其导致的疾病表现为主，一些基础体检中也常常没有此项指标，这可能是该指标不如血压、血糖、血脂等受重视的原因。
【参考文献】
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