闭经是多种疾病导致的女性体内病理生理变化的外在表现，按生殖轴病变和功能失调的部位分为下丘脑闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。
WHO将闭经归纳为3种类型：
Ⅰ型：无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，泌乳素（PRL）水平正常、无下丘脑-垂体器质性病变的证据；
Ⅱ型：有内源性雌激素产生、FSH及PRL水平正常；
Ⅲ型为FSH水平升高，提示卵巢功能衰竭[1]。
案例经过
患者女性，2012年7月（18岁）首次因身材矮小、无月经初潮来我院就诊，患者营养状况良好，身材矮小，淋巴结无异常、腹部、神经系统、第二性征发育均无异常，10年前外院行垂体瘤剥除术。
以后分别于2015年8月、2016年3月、2021年4月多次到我院因未有规律月经周期就诊。行皮质醇、甲状腺功能相关激素和性激素检测，结果如下所示。
1)皮质醇检测结果：
2)性激素和甲功检测结果：
案例分析
临床案例分析
该患者以身材矮小，无月经初潮首次就诊，至2021年，期间多次以无规律月经来我院进一步诊治。
临床表现：初次就诊无月经初潮，口服补佳乐+黄体酮治疗至2020年1月，服药期间规律撤血，经期2-3天，经量偏少，不伴痛经（如自行停药或漏服则无撤血），现已停药1+年，停药即停经。
就诊查体：初次就诊时患者营养状况良好，身高1.43米，精神食欲睡眠可，大小便正常，体重无明显变化，BMI18.30kg/m2，第二性征发育正常。
辅助检查：患者甲状腺功能正常，皮质醇分泌节律无异常、多次性激素检测均显示患者雌激素水平低，泌乳素在正常范围内，同时检测染色体G带，结果为46XX。超声显示宫体前后径1.4cm，右卵巢大小1.9cm×0.7cm×1.5cm，左卵巢大小1.8cm×0.7cm×1.6cm，子宫、卵巢偏小。考虑原发闭经，为鉴别诊断，查促性腺激素释放激素兴奋试验，结果如下。
患者辅助检查和促性腺激素释放激素兴奋试验结果均提示下丘脑性的低促性腺激素释放激素性闭经，即原发性闭经。
在行促性腺激素释放激素兴奋试验当天，刺激前同时采血检测性激素6项，FSH检测值为2.0IU/L，因此临床医师联系检验科对FSH结果提出疑问。
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检验案例分析
患者性激素和GnRH刺激试验的检验结果均在西门子centaurXPT仪器上进行，使用检测平台配套的试剂和校准品。为解决临床医生的困惑，我们进行了以下内容的分析：
（1）查看标本采集情况和患者条码信息，确保标本采集和患者信息无误；与临床医生沟通明确患者采血时是否用药、是否应激等信息；
（2）核实性激素中FSH和GnRH刺激试验刺激前FSH结果是否在同一台仪器上检测：结果发现二者分别在同一型号不同仪器上进行检测并在不同时间报告结果；
（3）查看两台仪器当天室内质控结果、质控靶值、CV等指标：两台仪器上FSH的室内质控结果均在控，质控靶值接近，CV控制在CLIA88可接受范围内，FSH的仪器间比对结果合格，满足临床需求。
为明确检测当天是否有其他不可控因素对结果造成影响，我们收集了当天检测FSH且涵盖高中低三个浓度水平的5例标本在两台仪器同时做比对，结果显示如下：
(4)上述过程显示5个标本两次FSH检测结果差异在可接受范围内。
将患者检测性激素的标本在同一台仪器上复测FSH，结果为1.90 IU/L，在检测了GnRH刺激前标本的仪器上复测FSH结果为1.8 IU/L，差异均在可接受范围内（1.9vs2.0，偏差为5.26%，≤8.33%为通过；1.80vs2.0，偏差为11.1%，<12.5%为通过 ），且该患者GnRH刺激试验中FSH结果的微小差异不会使曲线峰值变化受影响。
就同时采样的两个标本FSH结果不一致的问题，我们再次同临床医生进行沟通，解释我们处理该问题的分析过程后，临床医生表示理解。
知识拓展
闭经分为原发性闭经和继发性闭经，其中年龄大于14岁，第二性征未发育或者年龄大于16岁，第二性征已发育，月经还未来潮为原发性闭经；正常月经周期建立后月经停止6个月以上，或按照自身原有月经周期停止3个周期以上为继发性闭经[1]。
该患者初次就诊时年龄超过16岁且第二性征已发育，无规律月经，停药即停经。患者早在就诊的10年前在外院做过垂体瘤剥除术，闭经是垂体病变引起的还是有其他原因，需进行鉴别诊断，因此进行了促性腺激素释放激素刺激试验，即GnRH激发试验。
促性腺激素释放激素又称黄体生成激素释放激素（LHRH），由下丘脑合成分泌，进入腺垂体后，通过第二信使刺激其合成和分泌黄体生成激素（LH）与卵泡刺激激素（FSH）。
注射外源性的LHRH后如果LH和FSH水平升高，反应垂体功能良好，反之垂体功能不良。早晨8点抽静脉血测LH和FSH作为基础对照，将100ugLHRH溶于5ml生理盐水单次静脉注射，于注射后15、30、60、120、180分钟采血测定LH和FSH。
正常成人注射LHRH后LH峰值出现于15min，2h~3h恢复到基础水平；若病变在下丘脑者，LH基础值低，注射LHRH后LH呈正常升高反应，或反应延迟（峰值出现在60~90min），峰值高于基础值的2倍；病变在垂体者，LH基础值低，注射LHRH后无反应或反应弱，LH峰值低于基础值的2倍；病变在卵巢、睾丸者，LH基础值增高，注射LHRH后反应明显增高，LH峰值可高于基础值的4、5倍；对已明确的垂体病变，本试验可了解垂体LH储备功能，估计垂体病变程度。
本病例中患者单次静脉注射戈瑞纳林，不同时间采血后LH基础值为0.5IU/L，峰值出现在30分钟，FSH基础值1.7IU/L，峰值出现在60分钟左右。
案例总结
检验案例总结
全自动化学发光免疫分析仪检测性激素项目灵敏度和特异性高，通量大，应用最为广泛。本例患者同时采血检测性激素和GnRH刺激试验的相关项目，在同一型号不同仪器上结果有差异，按照临床实验室评价项目TEA可接受范围，FSH在不同仪器间比对结果差异在12.5%以内为通过，在相同仪器上比对结果差异在8.33%以内为通过[2]，本实验检测FSH的仪器性能均已评价，满足临床需求。
该案例同时也提醒检验工作者，同时采血检测的项目结果有差异时，应从多个角度关注并寻找产生差异的原因，动态监测仪器状态，保证检验结果准确有效。
临床案例总结
本例患者无规律月经，停药即停经，为明确闭经的原因，进行了GnRH刺激试验。闭经的诊断应该仔细询问患者月经史、婚育史、服药史、手术史、家族史以及发病可能的病因和伴随症状，如有无环境变化、精神心理创伤、过度减肥、情感应激、运动性职业或过强运动及营养状况等。还需与单纯性腺发育不良、Turner综合征、雄激素不敏感综合征等互相鉴别诊断。
本例患者以身材矮小，无规律月经就诊，但第二性征发育正常，需与有类似表现的Turner综合征进行鉴别诊断。Turner综合征由全部或者部分体细胞中的一条X染色体完全或部分缺失所致，患者卵巢被条索状纤维组织所取代，雌激素分泌不足，导致第二性征不发育和原发性闭经，此外还有身材矮小、内分泌异常及躯体畸形等多种临床表现[3]。
经查，本例患者除有原发性闭经外，第二性征发育正常、营养状态良好，糖代谢、甲状腺功能无异常，染色体检查结果显示为46XX。
另外，还应根据GnRH刺激试验的结果，注意对下丘脑性闭经和垂体性闭经的鉴别诊断，该患者基础LH水平低，经戈瑞纳林刺激后呈升高反应，峰值出现在30分钟且高于基础值2倍以上，为下丘脑性闭经。
通过综合收集病史、明确诊断，采用有针对性的内分泌药物治疗，以纠正体内紊乱的激素水平，从而达到治疗目的，帮助患者恢复月经及促进生育。
专家点评
戴维 副主任技师 四川大学华西第二医院检验科
闭经是多种疾病导致的女性体内病理生理变化的外在表现，困扰着许多女性，临床医生借助性激素检测、超声以及GnRH刺激试验的结果来鉴别造成患者闭经的原因。GnRH刺激试验常用来鉴别下丘脑、垂体和性腺功能，对低促性腺激素性性腺功能减退、儿童性早熟、多囊卵巢综合征以及垂体病变等疾病有较高诊断价值。
本案例中临床医生对患者测性激素FSH结果与同时采血的GnRH刺激试验刺激前FSH结果有差别有疑问，检验科通过回顾标本分析前标本采集，分析中检测过程，对可能造成结果不一致的原因进行了分析，用严谨的态度沟通回复了临床医生的疑问。整个案例完美展示了临床医生对检验结果存在疑问时解决问题的思路，为检验与临床合作沟通起到了示范作用。
参考文献
[1]中华医学会妇产科学会内分泌学组.闭经诊断与治疗指南（试行）.中华妇产科杂志[J].2011.9.46(9):712-716.
[2]中国合格评定国家认可委员会.医学实验室质量和能力认可准则在临床化学检验领域的应用说明（临床化学检验分析性能要求附录A）.CNAS-CL02-A003:2018,6-7.
[3]中华医学会内分泌学会性腺学组.特纳综合征诊治专家共识.中华内分泌代谢杂志[J].2018.3.34(3):181-185.