患者，女，75岁，因甲状腺肿、甲状腺功能亢进就诊，服药过程中定期来本院复查甲功结果，在第三次复查时发现甲功五项全部偏低（如下图1），遂来检验科询问，“为什么我明明是甲亢，怎么结果显示甲减呢？这次结果是否为假性减低？”
为什么会出现如此的结果呢？是否样本异常？仪器故障？检测受到了干扰？还是患者自身因素？药物导致？一系列的疑问该如何解释呢？
案例分析
经查看当天检测仪器、试剂、耗材、患者标本等均正常，进行复查，检测结果无误。
通过与患者沟通，得知患者2019年5月24日开始服用赛治即甲硫咪唑进行治疗，剂量为10mg TID，服药20天左右复查，FT3、FT4、T3、T4指标下降，医生遂将剂量调整为10mg BID，20天后复查出现上述异常结果，各指标呈继续下降趋势，但TSH呈上升趋势。考虑到临床应用甲硫咪唑治疗甲亢时通常采用先大剂量后小剂量的方案，推测该结果可能是甲亢治疗过程中的一个过渡阶段，而且该患者为75岁的老年人的特殊人群，经与患者和医生沟通解释后，医生也认为该患者应减小剂量。
因种种问题，未能得知该患者后期药量的具体方案，但两周后患者甲功复查结果除TSH缓慢升高，其他指标恢复正常（如表1，图1）。以上病程均支持该患者出现的异常结果是甲亢治疗过程中出现的一个短暂的过渡阶段。
下面将该患者病情分析及结果分析做一下梳理：
1、该患者相关病情
该患者于4月份因肺部感染咳嗽加重入住我院肺病科，患者入院诊断为间质性肺痢合并感染，既往病史为慢性萎缩性胃炎，双侧白内障，后天性腰椎滑脱，后入院检查发现右侧颈动脉硬化斑块形成，右侧椎动脉硬化斑块形成，血清学检查发现甲功异常，遂诊断为甲状腺功能亢进，影像学检查诊断非毒性多个甲状腺结节，而此前患者未曾发现甲状腺病变，出院时医生建议内分泌科进一步诊治。于是患者5月份来我院内分泌科就诊，服用甲硫咪唑进行治疗并定期复查。
2、该异常结果分析
（1）甲巯咪唑是临床治疗甲亢的一线药物，其可抑制甲状腺内过氧化物酶活性，阻碍吸聚到甲状腺内碘化物的氧化及酪氨酸的偶联，抑制三碘甲状腺原氨酸（T3）与甲状腺素（T4）合成，并抑制B淋巴细胞合成抗体，降低血液循环中甲状腺刺激性抗体水平，使抑制性T细胞功能恢复正常。临床通常采用先大剂量后小剂量的治疗，可最大限度发挥临床疗效，且安全性高。
（2）此患者应用先大剂量后小剂量的治疗方案，当服用大剂量时，体内T3、T4水平降低，FT3、FT4水平相应也降低，但TSH水平未升高；当剂量减小后，复查T3、T4、FT3、FT4水平相应下降， TSH水平虽稍升高，但仍未达到正常水平，出现五项指标异常的现象。
笔者查阅相关文献，结合该患者自身病情，分析如下：
① TSH是由垂体分泌，其分泌的多少主要受甲状腺素的负反馈调节，是检测甲状腺功能最灵敏的指标之一，但在治疗甲亢或甲减的开始阶段，TSH反应较慢，有些病人的TSH的值恢复到正常值常常迟于FT4或FT3，这种机制尚不清楚，可能长期处于甲亢状态的病人出现垂体萎缩等形态学方面的病理改变，这类病人垂体储备TSH功能不足，因此在治疗过程中TSH恢复常滞后于T3和T4。此病例患者自己未曾发现患有甲亢，也并未治疗过，长期处于甲亢状态，所以应用大剂量甲硫咪唑时，T3、T4、FT3、FT4水平降低，而TSH因反应较慢未升高，所以出现五项全低的表象。
② 此患者年龄为75岁，老年人随着各器官的退变，亦可出现甲状腺功能的变化，其机制可能为：下丘脑、垂体、甲状腺轴的活动减弱，对外界反应能力下降，应激能力减弱，所以此患者在甲亢治疗初期TSH水平未升高，一段时间后稍微升高一点，但未到正常值。多项研究提示，甲状腺功能异常与老年慢性疾病间存在着错综复杂的关系。
案例启示
1、甲状腺功能检测是诊断甲状腺功能异常的主要手段，定期进行相关指标检测、及时获取准确检查结果、注重动态观察结果，有助于最大限度降低甲状腺功能异常对患者的不良影响。
2、随着人口老龄化的进展及检测技术的进步，临床及亚临床甲状腺功能异常的检出率明显增高，老年人群属于甲功异常的高发群体，虽然可能在治疗介入后恢复，但少数仍会进一步发展、甚至引发其他疾病，对老年人群健康带来严重威胁。因此，合理监测老年慢病患者甲状腺功能指标，结合患者临床症状与病史全面分析，能有效指导甲功异常的诊断、治疗和疗效评价，改善患者预后。
3、当FT3、FT4、T3、T4与TSH出现异常不协调时要注意分析患者年龄大小、是否为孕妇、是否伴有大剂量的糖皮质激素、多巴胺、笨妥因会等体外因素。例如：大剂量的糖皮质激素会降低患者的T3水平；糖皮质激素及多巴胺可抑制患者TSH的分泌，将会影响由于甲低造成的TSH升高；笨妥因会造成患者血清中的TT4、 FT4、TT3、FT3水平的整体降低。
4、甲状腺激素的分泌需要依赖下丘脑-垂体-甲状腺轴系统的调节和控制，而该系统易受人体内外各种因素刺激的影响。如年龄、性别、心里因素、运动、妊娠、饮食、自身免疫等的机体内在因素；环境、吸烟、药物、化学物质、电离辐射等的外界影响因素；采血时间、标本保存、标本的采集质量等的人为影响因素，所以需要重视实验分析前的质量控制。