前   言

甲状旁腺瘤并发甲旁亢往往原发部位症状不典型，常常以骨痛、骨质疏松、病理性骨折为首发症状，极容易误诊为多发性骨髓瘤或肿瘤骨转移，此时，临床需要综合影像与检验的结果，慎重分析，切不可以某一检查为主，而忽视其他检查结论，导致误诊。

案例经过

患者，女，24岁，一年前不慎跌倒，臀部着地后出现臀部隐痛不适，活动受限，局部无红肿，无发热，纳差，乏力。10天前患者不慎扭伤右大腿后出现右髋部疼痛，加重伴右下肢活动受限，遂于2020年9月12日至某县医院，CT显示“右股骨近端，盆骨多发骨质破坏，多发性骨髓瘤可能”，建议至某医院进一步检查。

CT检查：考虑骨髓瘤可能，右肾结石。为慎重起见，于9月27日行SPECT骨扫描和9月29日的MRI也提示同CT类似的结果：多发性骨髓瘤征像。9月29日甲状腺B超：甲状腺左侧下方至胸骨上凹异常回声，性质待查，考虑淋巴结肿大（转移性？）。

实验室结果和影像学结伦不一致，实验室考虑甲状腺旁腺瘤并发甲旁亢，且M蛋白检查正常，排除多发性骨髓瘤的可能；而影像学检查（CT、MRI、SPECT骨扫描、超声）均提示为多发性骨髓瘤，超声未发现有甲状旁腺占位等情况。

入院常规检查血清骨代谢相关激素，结果PTH：1465.8ng/ml↑。

蛋白电泳	M蛋白	尿常规
a、β、γ蛋白均正常	kappa:1.56(-);lamda:0.84(-)	结晶数：323.3↑

Ca(2.1-2.6)	P(0.87-1.45)	Crea（45-84）	Bun（2.86-8.2）
3.16↑	0.81↓	28↓	2.38↓

检验学结果与影像学结果不一致！这使得临床医生非常疑惑。

案例分析

检验案例分析：

从实验室蛋白电泳检查，不支持多发性骨髓瘤，且患者PTH异常增高，电解质异常，提示可能是甲状旁腺瘤并发甲旁亢。PTH增高：在排除肾功能异常后，倾向考虑甲状旁腺瘤导致血清PTH增高，因为由骨质疏松，低血Ca，维生素D缺乏，雌激素减低等所引发的负反馈血清PTH增高，一般其增高水平不会有甲状腺旁腺瘤并发甲旁亢的水平高。高水平的PTH会作用在骨、肾、胃肠道，引起一系列病理生理变化。

PTH对骨的作用：PTH与破骨细胞上2型受体（PTHR-2）结合，并通过Gq-PLC系统促进骨的吸收，产生溶骨效应，同时释放大量钙离子入血，引发血钙增高，也就是患者全身多发的骨质疏松和骨痛，在影像学检查中表现为类似多发性骨髓瘤征象。

PTH对肾的调节有肾小管对钙、磷和重碳酸根（HCO3-）的重吸收，PTH可显著增加钙在肾远曲小管和集合管的重吸收，而对于磷酸根（PO3-）则有抑制肾脏对磷的重吸收，从而出现尿常规的磷酸盐结晶较多，这和影像学检查发现有肾结石的结论一致。最终患者出现高血钙、低血磷、高尿磷的表现[1]。

临床案例分析：

10月8日骨髓细胞检查：骨髓增生减低，未发现多发性骨髓瘤征像。10月10日左髂骨开放性取材活检：反应性新生骨，纤维组织增生。骨髓检查排除多发性骨髓瘤！诊断陷入僵局。

通过临床医师和检验医师的深入沟通和交流：需要考虑PTH增高与高Ca、低P，是否为甲状腺旁腺瘤并发甲旁亢？建议重做甲状腺B超。

10月18日甲状腺B超：考虑甲状旁腺来源，甲状旁腺瘤可能。10月20日甲状旁腺SPECT扫描：左侧甲状旁腺功能亢进。10月26日甲状旁腺手术病理：甲状旁腺瘤！

知识拓展

PTH检测方法的发展：

1、放射免疫法（radioimmuneassay,RIA）：20世纪50年代建立了放射免疫法后，用甲状旁腺提取物为抗原制出对应的抗体，从而建立PTH的放射免疫法。由于缺乏足够的灵敏度，且特异度不能满足专一检出活性完整的PTH。其后，通过人工合成不同肽段的PTH，PTH的放射免疫法准确性大大改观。可测量：C-端特异的RIA，即PTH69-84。中间端的RIA，可识别PTH44-53和PTH53-68。N-端的RIA，PTH1-36。

2、免疫放射测定法（immunoradiometricassay, IRMA）:采用2个识别完整PTH不同部位的抗体，其一识别PTH1-84的C-端，另一个抗体识别N-端。通过2个抗体识别完整PTH不同部位，大大提高完整PTH的准确性和特异性。目前的大部分化学发光方法也处于第二代水平。

3、第三代定量测定方法（intactPTH）：最近特异识别人PTH1-6氨基酸序列的抗体制备成功，建立了专门只能检出PTH1-84而不与PTH7-8反应的方法，使得PTH1-84的测量结果更接近真实情况。

PTH的不稳定性：血清中PTH存在多种形式，完整PTH（intactPTH），N-PTH，C-PTH，M-PTH等。不同方法学所使用的单克隆抗体作用抗原决定族位点不同，造成结果差异较大。

PTH的异位合成：甲状旁腺组织以外可以合成PTH，在高特异免疫检测和mRNA分析结合 发现，证实存在异位PTH产生，如肺癌患者在非甲状旁腺组织中PTH基因5’端调节区的不正常，从而转录产生PTH。同时，实验室在报告PTH结果时，应该注明为哪一片段或哪一代的PTH实验室检测方法。

 

案例总结

本案例提供临床诊疗过程各个时间点，从一开始临床医师未重视实验室结果，倾向以影像学检查结论为主，考虑为多发性骨髓瘤，但实验室kappa、lamda比值正常，免疫球蛋白正常，并不支持该诊断；

相反，血清PTH异常增高，并有高血钙，低血磷，且尿中有大量的结晶，排除肾功能异常（肌酐和尿素均正常），考虑为甲旁亢。影像学结果与实验室检验结果产生矛盾，这使临床医生非常困惑，临床医生可能首先倾向怀疑实验室结果误差或干扰。

然而，实验室通过全方位（生化检验、电解质检验、免疫检验、小便常规、骨髓检查等）排除了多发性骨髓瘤的可能，更加明确为甲旁亢，并且在保证检验结果可靠的同时，检验医师还要同临床取得联系，提出实验室的结论。

临床诊断疾病时要具备良好的临床思维，临床诊断过程实际就是通过对疾病现象进行调查、分析、综合推理，做出决策的逻辑过程。而所谓的临床思维即：实事求是思维，临床应该尊重事实，认真观察，深入分析，全面综合，实事求是的对待临床资料。另外，临床诊断还应具备“一元论”原则的思维：即应尽可能用一个病去解释多个临床表现原则！[2]

 

专家点评

点评专家：邓智勇 教授 云南省肿瘤医院核医学科

临床诊断疾病涉及对各种资料-疾病现象的分析，使得透过现象认识本质；在五花八门的事物（疾病表现、治疗矛盾、药物副作用等）分清主次，抓住主要矛盾和关键问题，同时必须强调全面的看问题，避免片面性、主观性、先入为主，主观臆断，妨碍了客观而全面的搜集和分析资料。甲状旁腺瘤由于其原发部位的隐蔽性，不易发现，容易误诊，此时，实验室检测结果有较高的参考价值。

参考文献

[1]李良涛、牛蕾、朱江雯、黄文河.原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断和治疗进展[J].国际外科学杂志2021年$2月第48卷第2期.

[2]陈文彬、王友赤，诊断学，人民卫生出版社，第5版，第6篇诊断疾病的步骤和临床思维方法 571-576