大家都知道，血小板计数的生物参考区间是125-350*109/L，这位患者血小板计数结果为232*109/L，其他项目未见明显异常，理论上可以直接审核报告。但是这次遇见了特殊情况。
案例经过
患者女，67岁，2021年5月12日上午以头晕为首发症状就诊于脑病科门诊，送检的血常规结果显示其血小板计数高达841*109/L，已触犯本实验室复检规则，涂片染色镜检血小板数量（图1）和仪器计数相符，于是备注“血小板数量已镜检复核”，随即审核发布报告（图2）。
当日下午16时，该患者被收治入院后又送检一份血常规标本，结果显示血小板计数为232*109/L，其他结果与上午血常规结果较一致（图3右侧第一列数据），2次血常规采集和检测间隔仅6个小时，为什么血小板计数会有如此大的差距呢？
观察标本外观，没有凝块，查看下午检测结果的仪器报警信息显示：“血小板聚集？”。经涂片染色镜检后发现，在血涂片尾部及两侧可见许多大堆及成簇分布的血小板（图4）。这一现象引起了大家的思考，也明白了“血小板去哪了”。但是这一现象发生的机制是什么？是血小板EDTA依赖导致的聚集吗？但是相隔几个小时，患者的血浆中会这么快就产生了某种导致血小板聚集的抗体吗？似乎不太可能。是有部分标本发生了凝固吗？也不太确定，因为我们用竹签反复挑取血液标本并未发现凝丝或凝块，血涂片中也未见纤维蛋白丝。询问患者是否使用了某种药物导致的血小板聚集？答案是否定的。
为了一探究竟，我们把这两次的血常规标本按照凝血标本的要求离心后在血凝仪上检测FDP和D-Diner，第一次的标本检测结果在参考范围内（图5），而下午第二次标本检测的FDP和D-Diner均明显升高（图6），这说明下午采集的血常规标本存在采集不顺利或没有及时混匀，激活了内外源性凝血系统，我们之所以没有见到肉眼可见的血凝块及镜检也未见纤维蛋白丝，说明纤溶系统也随之启动，纤维蛋白形成后很快被纤溶系统降解，产生了大量纤维蛋白降解产物，才使FDP和D-Diner明显升高，真相终于明了。
临床晚上8点再次给该患者送检血常规标本，检测结果为719*109/L（图3右数第二列数据）。随后该患者于5月13日和5月17日又做了两次血常规，血小板计数分别为659*109/L（图3右数第三列数据）和661*109/L（图3右数第四列数据）。
案例分析
该患者出现血小板计数假性减低的原因为标本采集不顺畅，启动了凝血系统和纤溶系统，血小板和部分凝血因子被激活，血小板聚集成堆，产生的微小凝块很快被纤溶酶降解的过程。为避免工作中再次踩“坑”，现梳理血小板假性减低的各种情况如下：
1、采血不顺利：
这是造成血小板假性减少的最常见因素，例如抽血技术不熟练导致血液采集时间延长；或因反复穿刺，组织损伤后组织因子混入血液激活外源性凝血途径，产生肉眼可见的小凝块或不可见的纤维蛋白丝，在血液凝固过程中消耗了部分血小板。
2、EDTA依赖性假性血小板减少(EDTA-PTCP)：
国际血液学标准化委员会推荐使用EDTA-K2作为血常规检查的抗凝剂，一般人群发生率大约0.1%。这是因为患者血液中存在某种自身抗体，可以识别血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa构象发生改变，暴露出抗原表位，出现诱发的血小板聚集或血小板卫星现象，导致全自动血液分析仪不能正确计数血小板而导致血小板计数假性减低。
3、大/小血小板的影响：
全自动血液分析仪利用电阻抗法原理计数血小板数量，当血小板体积>30fl或<2fl时，仪器则认为其不是血小板而不将其纳入血小板计数范围内，从而使血小板计数结果偏低。
4、患者因素：
各种原因导致的血管条件不好：如婴幼儿血管细小和老年人血管弹性差或不充盈；老年人的血液呈高凝状态都会导致抽血过程不顺利，引起血小板聚集。
5、采血人员因素：
抽血后未能充分颠倒混匀导致的凝固、抽血量过多超过了抗凝剂的抗凝能力、抗凝管过期导致的抗凝剂失效等。
标本合格是检验报告准确的的前提条件。首先，采血人员技术水平、责任心是必须要不断提高和加强的，无论是采血人员、标本运送人员和检验人员，都应该了解血液标本采集前患者的状态和影响结果的因素，并尽可能减少非疾病原因对标本的影响。
其次，血常规复检规则的制定和严格实施非常重要。若仪器报警：血小板聚集或血小板异常分布时，需要观察标本外观、挑取血液是否有凝块或纤维蛋白丝。必要时镜检查找是否有纤维蛋白凝固现象或血小板聚集现象，进行血小板数量的评估。必要时重新采血或更换抗凝剂复查，或采取其它检测方法复核血小板数量。
再次，主管医生遇到检测结果有疑问、患者有特殊病史，护理人员采血不顺利，检验人员遇到标本不合格或检测结果有疑问时，都需要及时沟通和交流，避免因为存在某些干扰因素而对检验结果造成偏差。
从本文病例吸取的教训是：在日常工作中，并非遇到检验结果正常时就可发布报告，我们需要把检测结果结合患者病情、年龄、科室、临床诊断、历史结果、仪器报警综合分析，不断总结经验，努力提高技术水平。