因布鲁菌性脊柱炎与脊柱结核在临床和影像学方面就有较多相似之处，两者极易混淆或误诊。现将一例布鲁菌性脊椎炎与脊柱结核鉴别诊断过程分享给大家。
案例经过
4月初进入牛羊的繁殖期，布鲁菌抗体检测阳性率明显高了起来。虽然山西是布病的好发地域之一，但还是对布鲁菌抗体检测阳性的病例多关注了几分。这天又一个布鲁菌抗体检测为阳性，习惯性地浏览患者的临床病例，并没有看到期许中的与牧区居住史、羊接触史等描述，这引起了我的注意。没有流行病学接触史，而布鲁菌抗体检测阳性？带着疑问又仔细查看患者的病例。
入我院前2月：患者男，52岁，因无明显诱因出现间断下腹部胀痛伴腰痛，持续约20分钟左右，侧卧位可缓解，无法弯腰，就诊于当地医院，治疗效果欠佳。
入我院前1天：就诊于某三甲医院，骨盆平片显示骨盆骨质未见异常。腰椎MRI：1.考虑腰椎1-2椎体结核（图1），伴椎旁及右侧腰大肌脓肿形成（图2.A）；2.腰椎退行性改变；3.腰4-5椎间盘突出（中央型）；4.胸12椎体终板炎（ModicⅠ型）；5.腰背部软组织水肿（图2B），提示腰椎结核。
图1
图2
就诊我院：主因‘下肢胀痛伴腰痛2月，右下肢酸困5天’入院。患者体温36.7℃，心率65次/分，血压118/79mmHg，双肺呼吸音粗。自发病以来精神、食欲、睡眠尚可，大小便如常，体重无明显变化。完善胸部CT检查：呈双肺陈旧病灶，考虑‘结核性胸膜炎’可能，暂以‘结核性胸膜炎’收住入院。
初步诊断：1.腰椎结核？2.结核性胸膜炎？3.腰椎间盘突出？进一步完善相关辅助检查，并与相关疾病鉴别。
案例分析
辅助检查：
尿常规及粪便常规基本正常。
外院检查主要是MRI提示腰椎结核，但患者结核杆菌抗体与结核菌素皮肤试验均阴性。于我院人布鲁菌IgG抗体检测结果阳性，但无常见发热症状，再看其它检验结果如血红蛋白稍低、血沉与CRP偏高，较符合布病患者常规血液学和生化指标一般在正常范围内，血沉和肝功能指标升高的表现[2]。综上信息怀疑布病，但并无诊断特异性，需进一步做布病确诊试验。于是联系临床医生进一步追问患者具体情况，患者回忆曾有病羊接触史。于是建议加做布鲁氏菌试管凝集试验、血培养及鉴定以确诊布病。
加做辅助检查结果：
布鲁菌病虎红平板凝集试验：阳性
布鲁氏菌试管凝集试验（SAT）：1：100
布鲁氏菌血培养及鉴定：7天培养阴性
患者临床主要表现为腰痛及右下肢酸困，结核与布病均可出现。MRI显示有椎旁及腰大肌脓肿，相对而言脊柱结核较多见。而患者无低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等其它结核中毒症状；无咳嗽、咳痰两周以上、或伴咯血、痰中带血等呼吸道症状；无痰涂片阳性肺结核患者密接触史。胸部CT无典型结核表现。结核杆菌抗体试验TB-AbIgG、TB-AbIgM与TB-PPD试验均为阴性，可初步排除结核。患者人布鲁菌IgG抗体检测阳性；布鲁菌病虎红平板凝集试验（RBPT）阳性；布鲁菌试管凝集试验（SAT）1：100，追问病史患者5月前曾有病羊接触史，结合其临床表现，明确诊断为布鲁菌病合并脊柱炎。患者腰椎MRI提示损害，调整为多西环素+利福平+头孢曲松抗感染治疗。
知识拓展
一、布鲁菌性脊柱炎与脊柱结核鉴别诊断[3-4]
布鲁菌性脊柱炎临床表现:
1.弛张型低热、乏力、盗汗、食欲不振、贫血；
2.伴以呼吸系统和生殖系统感染为多，肝、脾、淋巴结肿大；
3.多发性、游走性全身肌肉和大关节痛，腰椎受浸最常见；
4.持续性腰痛及下背痛，伴放射痛，椎旁脓肿较局限，无钙化，无流注趋势，较少形成腰大肌脓肿，椎体楔形变、椎间盘破坏较轻，无脊柱后凸畸形,脊柱活动受限，极少因硬膜外脓肿而致截瘫。
脊椎结核临床表现：
1.午后低热、乏力、盗汗、食欲不振、贫血；
2.伴以肺和肾部活动性或陈旧性结核为多；
3.以脊柱胸腰段受侵最常见；
4.持续性脊柱结核：腰腿痛较轻，脓肿有流注趋势，多数形成椎旁或腰大肌脓肿，椎体破坏区内死骨为其特征性表现，椎间隙狭窄或消失是个非常重要的征象，脊柱后凸畸形，运动障碍，常因硬膜外脓肿、死骨、干酪物质、结核肉芽组织、坏死间盘致脊髓受压而截瘫。
二、布鲁菌病的诊断依据[5]
1.流行病学史
发病前病人与疑似布鲁氏菌感染的家畜、畜产品有密切接触史，或生食过牛、羊乳及肉制品，或生活在布鲁氏菌病疫区；或从事布鲁氏菌培养、检测或布鲁氏菌疫苗生产、使用等工作。
2.临床表现
出现持续数日乃至数周发热（包括低热），多汗、乏力、肌肉和关节疼痛等。部分患者淋巴结、肝、脾和睾丸肿大，少数患者可出现各种各样的皮疹和黄疸；急慢性期患者可以表现为骨关节系统损害。
3.布鲁菌病的实验室检查
4.实验室确诊
从病人的血液、骨髓、其他体液及排泄物等任一种病理材料培养物中分离到布鲁氏菌；
试管凝集试验（SAT）滴度为1:100++及以上，或者患者病程持续一年以上且仍有临床症状者滴度为1:50++及以上；
补体结合试验（CFT）滴度为1:10++及以上；
抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s）滴度为1:400++及以上。
5.诊断原则
布鲁菌病的发生、发展和转归比较复杂，其临床表现多种多样，很难以某一种症状来确定诊断。对布鲁氏菌病的诊断，应结合病人的流行病学接触史、临床表现和实验室检查等情况综合判断。
6.诊断
疑似病例：符合1，并同时符合b。
临床诊断病例：符合疑似病例并同时实验室初筛试验任一项为阳性。
确诊病例：符合疑似或临床诊断病例并同时实验室确诊试验任一项为阳性。
隐性感染：符合1，并同时符合实验室确诊试验任一项为阳性，且不符合2。
案例总结
布鲁菌性脊柱炎目前尚无统一诊断标准，且临床表现个体差异大，可能被许多其他条件所掩盖，尽管是专科医师也极易与其它感染性脊柱炎特别是脊柱结核相混淆，因此容易误诊、误治。
本例首发临床症状仅为腰痛，无更多典型布病临床表现，且形成较少见的腰大肌脓肿，此点与脊柱结核更相符，容易误诊。后追问到患者曾有病羊接触史是重要突破点，这说明患者不以为意的信息，往往是容易忽略却又十分重要的。因此对于布鲁菌性脊柱炎的诊断，认真详细询问流行病学资料非常关键，对协助诊断有重要价值。布鲁菌性脊柱炎早期在临床与影像学上与脊柱结核鉴别困难，常被误诊为结核，过分依赖于影像学检查，对影像学特点把握不准也是误诊的主要原因。
另外，培养是布鲁菌病实验室诊断的金标准，但布鲁菌培养周期较长，培养阳性率差别较大，急性发热患者的血培养阳性率（40%~90%）高于慢性、局灶病灶和病情复杂的布鲁菌病（5%~20%）[6-7]。我们实验室4-5月份的血培养中有3例布鲁菌阳性，鉴定结果均为马耳他布鲁菌。而本例布鲁菌血培养结果阴性，分析原因可能有：1.处于亚急性期；2.为局灶病灶。由此也说明了，培养作为布鲁菌病常规检测方法存在一定的局限性，血清学检查在布病诊断中发挥重要作用[7]，简便快捷，可有效筛查诊断布鲁菌感染，同时结合病史及体征可以确诊[5]，从而缩短确诊时间，使患者及时得到正确的治疗。
【参考文献】
[1] Hong J L , Jin W H , Lee J W , et al. Brucellar Spondylitis[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2008, 44(4):277-279.
[2]李勇爱, 刘建, 王辉,等. 脊柱结核和布鲁氏菌性脊柱炎患者外周血生化常规指标,ESR及CRP的水平变化及临床意义[J]. 检验医学与临床 2021年18卷1期, 6-11页, ISTIC CA, 2021
[3]杨新明, 石蔚, 杜雅坤,等. 布氏杆菌性脊柱炎与脊椎结核临床影像学表现比较[J]. 临床放射学杂志, 2008, 27(002):231-234.
[4]赵广民, 李放, 孙天胜,等. 布鲁氏菌性脊柱炎的诊断和治疗[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2007, 17(6):437-439.
[5]WS-269-2019 中华人民共和国卫生行业标准-布鲁氏菌诊断.
[6] Jorgensen J H . Manual of Clinical Microbiology, 12th Edition[J]. 2017.
[7]《中华传染病杂志》编辑委员会. 布鲁菌病诊疗专家共识[J]. 中华传染病杂志, 2017, 35(12):705-710.