案例经过
该患者血钙高达3.36mmol/L(参考区间:2.11-2.52mmol/L),是一个危急值。再看一下患者就诊的科室,肾脏内科医疗单元。心中一想,又是一个慢性肾功能衰竭(CKD )患者出现了三发性甲旁亢(THPT),打开医院信息系统(HIS)看看患者的病史吧。病史显示如下:
主诉:发现肌酐升高20+年。
病史:20+年(2000)发现血肌酐升高。
诊断:1. 高尿酸血症、2. 痛风、3. 双肾囊肿、4. 甲状旁腺功能亢进症(CKD-MBD)、5. 慢性肾脏病5期、6. 高血磷、7. 肾性骨病、8. 肾性贫血。
原来患者确实是CKD,而且是5期了。同时诊断中明确写了甲状旁腺功能亢进症(CKD-MBD),从高血钙的结果来看,患者应该是从继发性甲旁亢(SHPT)转变成THPT。这种THPT患者这几年见了不少,看来又该写个建议性报告告诉患者,需要去做个甲状旁腺彩超检查和甲状旁腺的MIBI融合显像检查,明确是不是THPT。如果是,这么大年纪做手术,有点麻烦。
这么高的血钙了,不知道患者的甲状旁腺激素(PTH)有多高。从实验室信息系统(LIS)发现,患者今天也查了PTH,PTH结果还没出来,化学发光法检测确实需要较长的时间,等等吧。
对身边的进修老师自信的说道:“又来一个THPT,PTH肯定很高,一会儿来看看结果”。时间到了下午14:00,很自信的再次调出该患者的编号,心想PTH结果该出来了,根据这么多年来看过的THPT患者,保守估计PTH应该会超过100pmol/L吧,推测的理由:CKD5期+CKD-MBD+血钙3.36mmol/L,不会错的。
带着满满的信心,轻轻点开了患者的PTH结果......
不会吧!难道我眼睛花了?再仔细看看,什么?PTH结果为4.93pmol/L,一点都不高,完全正常。完全没有任何思想准备,完全出乎预料,这是怎么了?不是梦吧,旁边还有活生生的进修老师,还是白天。
静下心来想想,CKD5期加上CDK-MBD,诊断也说了患者有甲状旁腺功能亢进,此时PTH正常。只有一种可能,看来患者前段时间发生了THPT,在甲状腺外科切除了甲状旁腺吧,心中略显安慰,早点切了真好,免得过高的PTH导致骨质溶解发生骨折吧,81岁老人发生骨折很麻烦的。想到这里,心里也平静了,虽然前面自已判断错了,老人做了甲状旁腺切除术也是好事,人们对THPT也越来越重视了。
打开HIS看看病人是什么时候切除的甲状旁腺吧。
患者是今年4月5日来华西就诊,先后在华西就诊12次,有1次退号。患者均在门诊就诊,没有住院记录。要做甲状旁腺切除术不是要住院吗?怎么没有住院记录?难道是在外院去做的手术?查阅患者每一次的就诊记录,没有一次提及患者有做过甲状旁腺切除术的记录,如果做过手术,在病史记录中应该有才对呀,这么重要的病史,不可能忽视的,而且每次病史记录里都没有。
看来患者确实没有做过甲状旁腺切除术,我又判断错了!感觉脑子里一片空白,这是什么日子?我一错再错,智商为零,吃错药了吗?
安静了几分钟,等心情平复下来。同时打开HIS和LIS,对患者的病史从2021年4月5日开始,认认真真看,把患者每一次的检查结果,认认真真的分析。
时间回到2021-04-05,患者第一次来华西就诊的日子。主诉:外院诊断高尿酸血症、双肾囊肿、甲旁亢.实验室检查结果如下:
检验结果显示:肾小球滤过率为8.26,标准的CKD5期;血钙为2.29mmol/L,血磷为2.10mmol/L,加上PTH为113.2pmol/L,标准的继发性甲旁亢(SHPT)。诊断:1. 高尿酸血症、2. 痛风、3. 双肾囊肿、4. 甲状腺功能亢进症、5. 慢性肾脏病5期、6. 高血磷、7. 肾性骨病。处理意见:西药:尿毒清颗粒(无糖型)(5g*18包) 10g 1天3次 30天,百令胶囊(0.5g*42粒) 1g 1天3次 30天,非布司他片(40mg×16片) 40mg 1天1次 30天,诺维乐(0.8g×30片) 0.8g 1天3次 30天,盖三淳(0.25ug) 0.25ug 1天1次 30天(这个重要)。
中间的就诊过程主要以定期监测为主,治疗方案变化不大。患者的整个过程和实验室检测指标比较清楚了,目前有几个问题需要弄明白,从4月5日到今天8月3日,发生了什么?
案例分析
第一:患者4月5日表现为高血磷(这是CKD患者的正常表现),为何到了8月3号,血磷正常了?
第二:患者4月5日表现为PTH血症(这是CKD患者发生SHPT的正常表现),为何到了8月3号PTH正常了?PTH去哪儿了?
第三:患者为何发生了高血钙?
所有的问题需要一一揭开,时间回到今年的1月28日。通过电话和微信向肾脏内科石教授请教的日子。
第一个问题的答案在于,患者使用了“诺维乐”这个药物。这个药是去年刚上市不久的新药,主要作用就是降血磷。记得当时石教授告诉我们这个新药时,我们根本不了解,我还记得当时是上一批进修的老师通过百度查到这个药,我们一起学习的这个药。如果你也想了解,拿出手机,输入“诺维乐”,答案就有了。
第二个问题:为何没有切除甲状旁腺,PTH从100多就降到正常了呢?这个需要学习临床知识了,三年前请教过肾脏内科的付主任,后来我们还做了一些研究,发现高血磷是CKD患者刺激PTH分泌的主要因素,降血磷,PTH随之降。
这种现象还出现在肾移植患者中。肾移植前高血磷高PTH,移植成功后,血磷降,PTH随之降,不信,你可以观察试试。
第三个问题需要来回答了,既然不是SHPT或THPT导致的高血钙,高血钙又从哪儿来呢?
这个问题还是要从用药中寻找答案,其可能的原因在于“盖三淳”的使用,这个药物有类维生素D的作用,高血钙可能是这个原因吧。另外,高血钙可抑制PTH的分泌,也是患者PTH降低的原因之一吧。
思考完这些,时间已经过去1个小时了,随即为患者发出了如下建议性报告:
从病史中看到患者下次就诊是8月31号,还有近一个月,这么高的血钙还是很危险,还是打个电话吧。随后和患者家属联系,患者确实出现了乏力等高血钙的临床表现,告诉家属可能原因并建议及时就诊,后续家属告诉我,已就诊,停用盖三淳,三天后再次测定血钙。愿三天后一切安好。
医学难,检验难,第一次感悟:在检验之外,除了学习临床知识,药理和治疗相关知识还需学习,才能真正弄明白数字变化背后的真相是什么,才能更好为患者服务。检验的方向,还得更近临床