在临床工作上，经常会有学生问：如何区分BCR-ABL阳性ALL和CML急淋变？如何区分BCR-ABL阳性的AML或MPAL和CML急髓变或CML急变MPAL呢？

有的形态工作者可能会根据此类疾病形态学特点的一些经验总结猜测，比如BCR-ABL阳性ALL可能原幼淋更具有异形性，如核不规则、有凹陷、切迹、扭曲、胞质颗粒等。伴BCR-ABL阳性的AML更是少见。

对于双系列的MPAL常会有大小两群细胞，根据形态特征可能会猜出一二，但是，面对双表型的MPAL，形态学是无能为力的，诊断主要依据充分全面的免疫分型。你是否遇到过此类情况呢？接下来分享一个遇到的案例，希望通过案例的呈现和文献复习能让大家有所收获。

案例经过

患者女性，22岁，主诉：全身乏力，上腹部肿胀1周。患者1周前无明显诱因出现全身乏力，伴有上腹部不适，偶有恶心，无呕吐，自觉发热，测体温无发热，无其他不适，当地医院考虑结石胆囊炎发作，行血常规示白细胞极度增高，考虑急性白血病，建议上级医院就诊。

患者于2021年1月7日入我院，门诊以“急性白血病”收入我科。CT检查：肝大、脾大、胆囊增大，胆总管近胰头高密度影；背部皮下水肿，盆腔少许积液，左侧腰骶部皮下及右侧腹股沟区异常密度影。

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血常规结果如下：

 

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外周血涂片分类：

 

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骨髓涂片及报告：

瑞吉氏染色

POX

 

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流式细胞术检查：

58.37%细胞表达HLA-DR、CD34、CD33、CD38、CD19，部分表达CD117、CD10、cMPO、cCD79a，不表达cCD3、CD7、CD56、CD4、CD3、CD8、CD2、CD20、CD64、CD14、CD15；

SSC大，在CD45/SSC散点图上与粒细胞分界不清，考虑为恶性原始细胞，B/髓双表型。粒细胞占有核细胞29.64%。单核细胞占有核细胞0.68%。成熟淋巴细胞占有核细胞2.11%。考虑为混合表型急性白血病（MPAL）。

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FISH检查：

CBFB断裂分离基因可见1F表达，约占72%，提示存在16号染色体有缺失；AML1-ETO、MLL、PML-RARa、D7S486、MILAA34均呈阴性表达。

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染色体检查：

未做

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分子生物学检查结果：

BCR/ABL210基因检测结果为阳性，检出浓度值为65.92%。

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患者的最终临床诊断：

双表型MPAL（B+髓）伴t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1

案例分析

 

文献学习

急性未明系列白血病（ALAL）包括两大类：①缺乏系列特异性抗原的急性未分化细胞白血病（AUL）；②原始细胞表达两个或两个以上系列抗原（≥2），不能肯定的将其分类为任何单一系列的混合表型急性白血病（MPAL）。

一、MPAL定义：

是一组异质性强的恶性血液系统疾病，可能起源于多能干细胞，是髓系和淋巴系共同累及的具有独特的临床生物学特征的急性白血病。

二、分类：

根据白血病细胞来源及表达不同，MPAL分2种类型：①双表型(biphenotypic)：一类白血病细胞同时表达两个或两个以上系列抗原标志（B、T和/或髓系）；②双系列型(bilineage)：两类或两类以上的原始细胞群，分别表达不同系别系列抗原标志。

三、注意：

①MPAL不包括CML急变（CML-BP）、伴骨髓增生异常相关改变的AML（AML-MRC）和治疗相关AML（t-AML）。

②在伴有重现性遗传学异常的白血病，如伴t(8;21)、inv(16)/t(16;16)、PML-RARA、FGFR1重排，即使符合MPAL的诊断标准，也不能归入MPAL。

混合表型急性白血病伴t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1

一、概论

混合表型急性白血病伴t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1是一种符合上述MPAL标准的白血病，且伴有t(9:22)易位和/或BCR-ABL1融合基因。有些CML患者可出现符合MPAL标准的混合性原始细胞期，但此种情况不应诊断为MPAL。

虽然t(9;22)(q34.1;q11.2);BCR-ABL1是混合表型急性白血病中最常见的重现性遗传学异常，但它依然很罕见，在急性白血病中的占比可能<1%。儿童和成人中均可见，成人更常见。

二、临床表现

患者的临床表现与其它急性白血病患者类似（一般起病急骤，常有明显贫血及发热症状，肝脾淋巴结肿大）。白细胞计数增高的表现与BCR-ABL1阳性ALL患者类似。

三、免疫分型特点

很多病例呈现二形性（dimorphic）原始细胞组群，一种类似原始淋细胞，另一种类似原始粒细胞，但有些病例的形态无特征性。在有成熟迹象的髓系白血病又表达淋系标志的病例，作出MPAL的诊断时应该谨慎，因这种情况也可见于CML急变。

绝大多数病例的原始细胞符合上述的B系和髓系标准，有些病例为T和髓系原始细胞，也曾有罕见的三种表型白血病的报告。

四、染色体及FISH及分子特点

所有病例，或是经典染色体核型分析能检测到t(9;22)，或是FISH/PCR能检测到BCR-ABL1融合基因。p190转录本比p210转录本多见，若为p210阳性，那么在鉴别诊断时应该考虑CML急变，尤其是两群原始细胞为淋系和髓系时。很多病例有其他细胞遗传学异常，且常有复杂核型。

MPAL与CML急变鉴别

 

推测该病的正常对应细胞为多潜能造血干细胞。没有证据表明这种白血病来源于与其它BCR-ABL1阳性急性白血病不同的细胞。

五、预后

该病预后不良，似乎比其它MPAL患者的预后更差，尤其是成人患者。还不清楚其预后是否比BCR-ABL1阳性ALL患者更差。酪氨酸激酶抑制剂治疗能改善预后。该病没有已知的能提示预后好坏的因素。

总结与思考

 

参考文献

[1]SwerdlowSH,CampoE,Harris NL, et al. (Eds) : WHO Classification of TumoursofHaematopoietic and Lymphoid Tissues (Revised 4th edition).IARC:Lyon2017.

[2]毛飞，许文荣.临床血液检验学[M].北京：科学出版社，2020.2

[3]卢兴国，叶向军，徐根波.骨髓细胞与组织病理诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2020

[4]高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳.血液病临床检验诊断[M].北京：中国医药科技出版社，2021.3