Q热立克次体为一种小型细胞内原核生物，是革兰阴性的多形性球杆菌。Q热是一种人畜共患病，人类的主要感染源是被感染的牛、绵羊和山羊。大部分病例发于春天或初夏，是一种在全世界流行广泛的自然疫源性疾病。患者临床表现多种多样，易造成误诊和漏诊。
本例患者因体温升高多日，伴咳嗽就诊我院呼吸科，CT显示右肺上叶尖端感染性病变，给予头孢类和左氧氟沙星经验用药始终不见好转。与此同时送检痰培养、血培养、真菌荧光染色、抗酸杆菌涂片镜检、结果均为阴性。
临床医生考虑非典型病原体引起，与检验医生沟通后，遂送检“呼吸道九联检”进行检测显示：Q热立克次体阳性。临床医生给予患者多西环素进行治疗，用药两天后患者体温下降好转，继续治疗至第5天，CT复查患者右肺上叶尖端感染性病变较前减小，并且症状好转出院。
案例经过
主要病史：患者，女，58岁，主因“发现体温升高3天，加重伴咳嗽1天”就诊。3天前因劳累后出现间断体温升高，最高可达38.5°C，自行服用对乙酰氨基酚片降温治疗，效果欠佳。自诉每日均从中午11时体温升高明显，下午2时体温少降低，可达37.5°C，晚11时体温再次升高，伴寒战，不伴咳嗽、咳痰、恶心、呕吐等症状。1天前测体温37.8°C，伴咳嗽，无咳痰，就诊于我院急诊（2020-5-8），给予头孢类、左氧氟沙星药物等抗感染治疗，为进一步诊治，收入呼吸科。
既往史：高血压病史10年余、胆结石手术史和视网膜脱落手术史。否认其他疾病史、疫区接触和冶游戏史等
体格检查：T 37.3℃，P 103次/分，BP 148/93mmHg，R 21次/分，听诊双肺呼吸音弱，未闻及明显干湿性啰音，心率103次/分。
辅助检查：（2021-5-8）新冠核酸检测阴性；血常规：白细胞6.8×109/L，中性粒细胞百分比69%。肝功能：AST47U/L。血糖：8.04mmol/L。血钾：3.49mmol/L，血氯：98.5mmol/L。D－二娶体：338ng/mL，FDP，2.37ug/mL。尿常规：白细胞（＋），酮体（＋－），潜血（＋＋），尿胆原（＋），胆红索（＋），蛋白质（＋＋）尿红细胞293/uL，尿白细胞：79/uL，管型：14/uL，镜检白细胞：14/HP，镜检红细胞：53/HP。
影像学检查：CT诊断（5月8日）
1.右肺上叶尖端感染性病变，建议治疗后复查；2.主动脉钙化；3.不均匀脂肪肝；4.阑尾粪石；
入院诊断：1．发热：1.1感染性发热？；1.2结缔组织病？；2．高血压病3级（高危）；3.胆紊术后；4．视网膜脱落术后。
诊疗经过：
入院时服用头孢类、左氧氟沙星药物等抗感染治疗，无明显好转；
入院后进一步完善相关检查：血细胞分析（五分类）住院：白细胞5.8×109/L，单核细胞绝对值0.7×109/L↑，单核细胞百分比12.4％↑，中性粒细胞百分比51.1%；PCT：0.198ng/mL↑；血培养阴性、痰培养阴性、真菌荧光染色阴性，抗酸杆菌涂片镜检阴性；钾3.29mmol/L↓，氯97. 8mmol/L↓；天门冬氨酸氨基转移酶49U/L↑；丙氨酸氨基转移酶46U/L↑；
入院第3天进行呼吸道感染病原体抗体检测（呼吸道病原体九联检），结果回报：Q热立克次体血清学试验阳性（如图1和2）；立即给予患者用药调整，加用多西环素抗感染。
入院第9天患者体温降至正常，症状好转，CT显示患者右肺上叶尖端感染性病变较前减小，可以出院。定期复查，不适随诊。
图1 患者呼吸道九联检报告单
图2 Q热立克次体阳性图片
案例分析
临床医师
临床上Q热立克次体的诊断常常由于临床症状的不典型容易误诊和漏诊，多急骤起病，常见的临床症状有发热、咳嗽、疲劳和头痛等症状；患者可通过被感染的牛、羊、猫和蜱虫等吸入感染。本例中，通过后续再次追问患者，患者发病前有去过肉联厂的经历，猜测可能与之感染有关。
检验医师
立克次体的诊断方法有PCR、培养以及血清学方法等。临床中常用的有立克次体IgM抗体检测方法（呼吸道九联检），具有较好的检测效果。同时本例患者中临床医生与检验科及时有效的沟通也对本例患者的感染病原检测起到重要作用。临床上对于不明原因的感染源可以与检验医师沟通采取多种有效的方法找到感染病原体，及时有效的进行治疗。
知识拓展
Q热立克次体为一种小型细胞内原核生物。Q热是一种人畜共患病，人类的主要感染源是被感染的牛、绵羊和山羊。大部分病例发于春天或初夏，患者临床表现多种多样，常为急骤发热、咳嗽、身体疲劳等，易造成误诊和漏诊。对于患者询问有诸如此类动物、宠物、养殖场等的接触史，可怀疑临床上非典型病原体引起的感染。同时，与检验科及时有效沟通采取有效方法（如分子生物学方法、血清学方法以及免疫方法等）进行病原体锁定，而后进行有效治疗。
案例总结
该患者急骤发热伴咳嗽一天，使用头孢、左氧氟沙星等对常见社区活得性肺炎细菌感染有效的药物经验性治疗症状无改善，后怀疑非典型病原体的感染引起发热。通过对呼吸道感染病原体IgM抗体检测发现为Q热立克次体感染，遂调整用药，使用多西环素进行治疗后，患者症状好转，并且通过进一步询问得知患者去过肉联厂，推测患者为立克次体感染引起的肺部感染发热。
专家点评
目前临床中感染发热病例愈来愈多，对于感染病原体的检测需要快速、准确。检验科需要不断开展新技术、新方法协助临床医生快速找打病原体进行治疗。本例中，临床医生在怀疑非典型病原体的同时积极与检验医生进行沟通采用有效方法及时找到病原体—Q热立克次体，为患者进一步的治疗明确了方向。因此，检验在做好本职工作的同时要多与临床沟通交流介绍检验科不同方法的优势，共同进步。
（点评专家：哈斯朝鲁，山西医科大学第一医院检验科主任）
参考文献：
[1]《哈里森感染病学》，英文第3版，中文第版，胡必杰等译，上海科学技术出版社.
[2]《临床微生物学手册(第11版)》/(美)詹姆斯H.约根森, (美) 迈克尔A. 普法勒主编;王辉等译.-北京：中华医学电子音像出版社,2017.6.
[3]《ABX指南（感染性疾病的诊断与治疗）》：约翰、霍普金斯大学医学院，感染性疾病部，马小军等译，第二版，科学技术文献出版社.
[4]实用临床微生物学检验与图谱 主编 陈东科 孙长贵 人民卫生出版社 2011.1.1.