一张看似平常的检验单，背后却可能隐藏着易被忽略的故事。面对异常的检验结果，简单的复查可能并不能直达真相，往往需要从原理出发、分析可能的影响因素、结合临床进行综合分析，才能得到正确的检验结果。本文分享一个因“动感单车”入院患者心肌酶谱异常案例。
案例经过
22岁年轻女性，心肌酶谱出现异常结果：肌酸激酶（CK）为-228U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）为7795U/L。CK为负值，那么CK-MB还可信吗？
质控在控、仪器状态良好，查看反应曲线，提示CK和CK-MB超过线性范围。CK出现负值是因为活性太高，超过线性范围，底物耗尽所致。将样本稀释后测得CK为105585U/L，但奇怪的是，同样为线性报警，稀释后测得的CK-MB为545U/L，反而比稀释前大幅降低，那么前后两次检测中哪个才是准确的结果呢?
我们立即与临床医生沟通，得知该患者2天前曾进行“动感单车”剧烈运动，后开始出现双侧大腿疼痛，小便颜色变深，并伴轻微恶心的症状，但心电图结果正常。
其他异常检测结果如图1：酮体3+，尿蛋白2+，潜血3+；谷草转氨酶（AST）超过危急值，谷丙转氨酶（ALT）中度升高，但升高幅度不及AST；肌红蛋白（MGB）超过检测上限，心肌肌钙蛋白I（cTnI）结果正常。
图1 检验结果
综合患者症状、病史以及检查结果，最后诊断为横纹肌溶解症。患者因进行剧烈的“动感单车”运动而造成骨骼肌损伤是导致CK升高的主要原因，而骨骼肌中的CK又绝大部分为CK-MM，CK-MB含量很少，因此稀释后的CK-MB数值才是真实的结果。
案例分析
临床分析
DOCTOR'S
横纹肌溶解症（RM）是指各种原因导致横纹肌细胞受损使细胞内容物崩解后释放入血，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征，主要病因包括物理性（挤压与创伤、运动及肌肉过度活动、电击和高热等）和非物理性原因（药物、毒物、感染、电解质紊乱、自身免疫性疾病和内分泌及遗传代谢性疾病等）[1]。肌痛、乏力和深色尿是横纹肌溶解症典型的“三联征”。
该患者症状由剧烈运动引起，表现为双侧大腿疼痛、小便颜色变深、轻微恶心，本案例中患者的检测结果显示CK、AST和MGB急剧增高，符合横纹肌溶解症的诊断标准。
需要注意的是，当CK＞5000U/L时，急性肾损伤的发生率将明显增加，而该患者CK高达105585U/L[2]，万幸的是，其肌酐、尿素和电解质的检验结果正常，未出现明显的急性肾损伤症状。通过给予大量的补液，碱化尿液，利尿，保肝治疗以及对症支持治疗，患者临床症状明显缓解，CK、CK-MB、AST和MGB等多个指标均迅速回落（图2）。
图2 患者治疗后各指标变化情况
检验分析
DOCTOR'S
AST在心肌中含量最高，其次是肝脏和骨骼肌等，在心肌损伤、骨骼肌损伤及肝损伤中均会升高；ALT主要存在于肝脏中，其次为肾脏、心脏和骨骼肌等，其更为灵敏地反映肝损伤。CK在骨骼肌和心肌中含量最为丰富，是反映肌细胞损伤的敏感指标，其同工酶CK-MB在心肌损伤时升高。
MGB则广泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌中，当大量肌肉组织破坏时，MGB从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿MGB浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞。
cTnI是急性心肌梗死特异的标志物。该患者没有肝炎病史，AST升高程度远大于ALT，与急性肝损伤时一般ALT＞AST的情况不符，且CK和MGB都很高，因此与肝脏疾病的关联性不大。同时，该患者虽然CK很高，但CK-MB比例却并不高（仅为0.5%）；MGB很高，但cTnI正常，故可基本排除心肌疾病。结合患者发病前有剧烈运动的病史，可以判断为骨骼肌损伤。
本实验室CK-MB检测采用的是免疫抑制法。CK是由M和B两个亚基组成的二聚体，其同工酶有：CK-MB、CK-BB、CK-MM，因正常情况下人体血清内CK-BB极少，故免疫抑制法对其忽略。当用抗CK-M单体的抗体将M亚基完全抑制时，CK-MM会完全失去活性，而CK-MB活性失去一半，所以测定值乘以2为CK-MB的活性结果。
鉴于方法学等原因，CK-MB可能会出现假阳性，甚至于CK-MB活性超过总CK活性。本案例中，CK-MB的真值为稀释后测得的545U/L，原倍做出来的值7795U/L为假性增高，原因是血清中CK活性过高，未完全被抗CK-M抗体封闭，从而造成CK-MB测定值高于其真值。治疗后患者CK和CK-MB活性迅速下降，第8天CK-MB已降至正常值。
知识拓展
CK同工酶在不同组织中分布不同，骨骼肌中的CK绝大部分为CK-MM（98%~99%），极少部分为CK-MB（1%~2%）；心肌中80%左右为CK-MM，20%左右为CK-MB；脑组织中全部为CK-BB，胃肠道、子宫平滑肌也是以CK-BB为主[3]。
临床中偶尔出现CK-MB活性大于总CK活性的情况，原因有以下几点：
①正常机体中通常无CK-BB，但若伴相关疾病（部分脑部疾患、严重平滑肌损伤和某些恶性肿瘤等）时机体将释放大量CK-BB，所获取的数据也变为CK-MB与CK-BB中B亚基之和，若此时将结果乘以2，将导致CK-MB活性假性升高；
②巨CK1（酶与免疫球蛋白的结合物）、巨CK2（不正常低聚的线粒体CK）的存在，因其活性不受抗CK-M单体抗体抑制，可参与免疫抑制法CK-MB的试剂反应，从而导致CK-MB结果偏高；
③CK活性过高，不能完全被抗CK-M抗体封闭，从而造成CK-MB测定值高于其真值；
④样本溶血，红细胞中不含CK，但溶血后红细胞中的腺苷酸激酶（AK）释放入血，能直接参与反应，导致CK-MB测定结果假性增高[4]。
本案例中CK-MB结果出现假性增高，是因为其CK活性过高，不能完全被抗CK-M抗体封闭，从而造成CK-MB测定值高于其真值。该患者转氨酶、CK和MGB均升高，需鉴别诊断肝脏疾病、心肌疾病和骨骼肌疾病。
该患者虽有转氨酶升高，但是AST升高更为显著，且CK升高幅度更高；MGB有明显升高，但CK升高与CK-MB升高不成比例，且cTnI正常，这与一般肝细胞损伤或心肌细胞损伤的酶谱特点不同。再加上尿常规的结果，深色尿，尿酮体3+，尿蛋白2+，潜血3+，结合患者病史，符合横纹肌溶解症的诊断标准。
案例总结
免疫抑制法是目前检测CK-MB的常规方法，但该方法存在诸多影响因素，容易引起结果的假性增高，结果分析时需谨慎。面对异常的检验结果，检验人员一定要具备火眼金睛，从多个角度分析，结合病史、相关检查结果，确保检验结果的准确性。
专家点评
本案例看似简单，在常规工作中也并非罕见，但本文作者通过对病案的逐层分析，抽丝剥茧，让我们明白检验单上小数字背后的大道理——检验单上的每个数据之间都存在千丝万缕的联系，检验并非只是简单、机械、重复的工作，而需要通过表面的数字看清背后的检测方法、原理、影响因素等，努力提升检验人员的专业知识，同时，必须积极主动地与临床沟通，了解清楚病患的前因后果，从多学科的视角综合分析问题，得出正确结论。检验与临床的紧密结合是现代医学的必行之路。
点评专家：中山大学附属第三医院检验科副主任/主任技师李朝霞
参考文献
[1]Chavez LO, Leon M, Einav S, et al. Beyond muscle destruction: asystematic review of rhabdomyolysis for clinical practice[J]. CritCare, 2016, 20(1): 135.
[2]Holt SG, Moore KP. Pathogenesis and treatment of renal dysfunction inrhabdomyolysis[J]. Intensive Care Med, 2001, 27 (5): 803-811.
[3]府伟灵，徐克前.临床生物化学检验[M].第5版.北京：人民卫生出版社,2013: 218.
[4]李瑞，许召杰，赵鼎等.免疫抑制法检测患者血清CK-MB假性升高原因分析[J].实验与检验医学,2014,32(1):61-63.