血常规复检规则是保证血常规结果准确的重要方法，是实现血常规自动审核的基础。现各实验室多参考国际血液学复检专家推荐的41条复检规则及血常规规范化报告指南制定适合自身实验室的复检规则。
在国际血液学复检规则中，对分析中（包括标本状态、仪器报警信息及血常规数值结果变化）的异常情况复检作了详细规定，而在分析前的异常情况描述不多。本实验室执行血常规复检规则中发现一例在标本采集环节不规范，而复检规则未能有效识别的案例。具体案例如下。
案例经过
患者女，51岁，因“反复腰疼伴右下肢放射痛8年，加重2月”收入院，入院诊断为“腰痹病”。2021年7月30日收到其血常规标本，检测结果如图1，结果显示该患者三系减低，第一时间检查患者标本状态，该标本较正常标本稀释，无凝块，无溶血，无脂浊等异常，同时并未查询到该患者在我院既往检查结果。然后在另一仪器进行复查，结果与第一次相符。
图1
其次该患者血常规结果触犯了本科室制定的2条镜检规则：（1）首次白细胞结果<3.0×10^9/L；（2）PLT首次计数<80×10^9/L。所以对该标本进行了推片人工镜检。
镜下白细胞数量与仪器相符，形态未见明显异常；红细胞淡染区扩大；血小板偶见，镜下未见聚集。镜检结果与仪器检测结果相符，镜下所见如图2,3所示：
图2
图3
注：镜下白细胞数量与仪器相符，形态未见明显异常；红细胞淡染区扩大；血小板偶见，镜下未见聚集。
接下来我们查询了患者病历，患者入院诊断为“腰痹病”。入院完善相关检查：肝胆胰脾肾超声均未见异常。凝血，血生化，尿常规，肿瘤标志物未见明显异常。
案例分析
血常规三系减少临床上常见于以下疾病：
再生障碍性贫血
再生障碍性贫血简称再障，是一组由多种病因所致的骨髓造血功能衰竭性综合征，以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征，临床以贫血、出血和感染为主要表现。再障发病高峰期为15～25岁的年龄组和60岁以上的老年组。
再障分为急性再障和慢性再障。急性再障起病急，进展迅速，常以出血和感染发热为首起及主要表现。几乎均有出血倾向，60%以上有内脏出血，主要表现为消化道出血、血尿、眼底出血（常伴有视力障碍）和颅内出血，皮肤、黏膜出血广泛而严重，且不易控制。
慢性再障起病缓慢，以贫血为首起和主要表现，出血多限于皮肤黏膜，且不严重。血像表现为红细胞轻度大小不一，但无明显畸形及多染现象，一般无幼红细胞出现。网织红细胞绝对值和比例显著减少，中性粒细胞减少低于0.5×10^9/L，血小板低于20×10^9/L。一般无肝脾肿大。
骨髓增生异常综合征（MDS）
临床以贫血为主，或同时有出血及反复感染体征，周围血象可以呈全血细胞减少，骨髓象呈增生明显活跃，三系有病态造血现象。
阵发性血红蛋白尿（PNH）
临床上常有反复发作的血红蛋白尿（酱油色尿）及黄疸、脾大。酸溶血试验（Ham试验）、糖水试验及尿含铁血黄素试验（Rous试验）均为阳性。
急性白血病
外周血常规绝大部分患者WBC增高，WBC<1.0×10^9/L称为白细胞不增多白血病，外周血涂片可见原始或幼稚细胞。大部分患者可伴有不同程度的贫血和血小板减少。该患者61岁，无出血表现，镜检血片未见原幼样细胞，尿常规检测基本正常，初步怀疑患者是否为“慢性再生障碍性贫血”？
经过以上一系列排查后，该标本可排除检验中可能存在的系列干扰因素，那这个结果可以审核吗？如果这个结果审核后会对临床诊疗有一个什么指引？如果我们发出了这个报告，患者没有任何临床症状，是否会怀疑我们的结果不准确？是否会因为这个结果做一系列检查排除相关疾病，是否加重患者的负担？
怀着这一系列疑惑，我们仍旧不敢轻易发放这份检验报告，将患者同时送检的凝血标本进行了一次血常规检测，检测血小板143，和血常规结果差别很大，这时我们可以判断标本是一定有问题的，那问题是什么呢？是抽错了患者血标本？是血液运输保存不当？还是其他原因呢？所以我们最后和临床进行了沟通。
临床告知该患者病情无特殊，病情与检查结果不相符合，也未抽错患者。然后我们询问了抽血过程，抽血护士告知我们抽血程序正常。那么疑问来了，既然临床否认了检验前存在问题，那为什么凝血标本和血常规标本的血小板相差这么大呢？
抱着更大的疑惑再次询问抽血护士，有没有出现血量不够，将其他抽血管的血倒过来的情况。这时护士明确回答有！
护士的回答是因为血常规管里血太少，就从另外一个管里倒了血进去（具体从凝固的干燥管倒进去还是从久置的抗凝管倒入不详）。这时真相大白，虽然我们不能确认这个血常规究竟是从什么管里倒进去的，但是我们可以确认，因为这一不规范的操作而产生了这个不符合临床症状的检验结果。
于是让临床重新抽取一份EDTA抗凝的血标本进行复查。复查结果如图4：
图4
心 得
由此可知就算我们排除了检测系统的系列因素，仍然不一定能为临床发出一份真正符合患者病情的检验报告。
现在的复检规则主要是针对检验中环节提出，我们按照复检规则进行报告时，仍然不可忽视检验前环节的重要性。为此我们思考并提出以下几条建议：
1.血常规复检规则补充：对于首次结果HBG低于60g/L或PLT低于30×10^9/L等，要与临床医生沟通结果是否与临床相符，并询问抽血情况，在报告单备注。2.定期对护士开展临床标本采集培训讲课，对实际工作中遇到的标本采集异常情况及时总结。3.定期对检验人员开展血常规复检规则培训及考核。
一份真正符合患者病情的检验报告需要医护检三方紧密配合方可为患者诊疗工作保驾护航。如果把检验科比喻成蛋糕加工厂的话，要想做出美味可口的蛋糕，好的原材料是必不可少的（临床留取的标本），只有好的烘培工具（各类检测性能优异的仪器）也不行，还要有严格的sop（检验科各种操作规范）和高超技艺水平的烘培师傅（检验科具有一定专业技术知识水平的检验人员）才可以，做出美味可口的蛋糕（发出正确的检验报告）。
一份正确检验报告单的发出，是医护检三方通力合作的体现，我们作为其中的一个重要环节，除了要打铁自身硬练就一身过硬的本领外，还需要医护的大力支持，共同为患者的诊疗工作保驾护航。
专家点评
王康椿 广东省第二中医院副主任技师
(1)认真：该案例来源于实践工作中，笔者能对实际工作中遇到的问题认真查找资料、分析检验过程的各个环节、找出问题的原因，并在工作中总结经验，不断改进的认真严谨的态度是值得学习的。
(2)专业：通过该案例学习到了分析前阶段（标本采集）是影响检验结果的重要因素，在审核血常规结果时要引起重视；在全血细胞减少的疾病分析中，笔者把常见的血细胞减少性疾病的定义、临床特点及血象特点等描写清楚，体现了笔者在结果审核的流程思路清晰，血液学基础知识掌握扎实。
参考文献：
[1]陈亚芳,毛颖华.血细胞分析复检规则的建立及其应用[J].国际检验医学杂志,2015,36(09):1297-1298.
[2]朱晓华,王建成,程彦,窦立萍.外周血涂片骨髓细胞形态及骨髓活检联合检测对骨髓增生异常综合征的诊断价值[J].河北医学,2021,27(06):906-910.