带着疑惑，把血标本离心，如果真的是高白，离心后可见明显的白细胞层，3000转离心5分钟后，取出标本，血浆与血细胞可见明显分离平面，并未见到以往高值白细胞标本离心后明显的白细胞层，但是可见血浆颜色明显加深。
推片染色的同时，在另一血球分析仪上，再次检测血常规。出现的结果：红细胞及血小板相差不大，白细胞计数相差甚远。
查看仪器二的计数图形提供了思路。WDF通道显示异常散点图，WNR通道可见明显紫红色有核红细胞计数区，查看仪器报警信息：
仪器一计数结果
仪器二计数结果
仪器二仪器报警提示
WBC Abn Scattergram：白细胞散点图异常Lymphocytosis：淋巴细胞增加；Basophilia：嗜碱性粒细胞增加；NRBC Present：有核红细胞增加；IG Present：未成熟粒细胞增加；Blasts/Abn Lympho：可能存在原始细胞/异常淋巴细胞；RBC Abn Distribution：红细胞分布异常；Anisocytosis：红细胞大小不一；Hypochromia：低色素性；Anemia：贫血；Fragments：破碎的红细胞；Thrombocytosis：血小板增多。
镜检手工分类：
血涂片如下：
该患者外周血出现大量有核红细胞，有核红细胞不能被溶血剂溶解导致仪器一血细胞分析仪将有核红细胞计数为白细胞，导致一个标本两台仪器检测结果，白细胞计数出现明显的差别。根据公式校准白细胞计数：
所得白细胞计数与仪器二血细胞分析仪计数基本一致。
查阅资料，血液白细胞检测有以下常见干扰因素：
白细胞假性升高：
1. 有核红细胞：主要见于TTP及增生性贫血；
2. 难溶红细胞：见于各种血红蛋白病，严重肝病，高甘油三酯或新生儿标本。
白细胞假性减低：
1.白细胞聚集：EDTA-K2诱导的白细胞聚集[1]；
2.冷凝集：可同时看到红细胞聚集的现象，以此与EDTA-K2诱导的白细胞聚集区分。
干扰白细胞分类：
冷球蛋白：亦可导致血小板计数假性增高。
询问病史，患者自述：既往贫血，巨脾，武汉某医院行切脾手术，否认血液病，具体为何脾切，有无确诊原发病，患者自己也说不清楚。本次来医院就诊是出现头晕，因知道既往血小板高，所以来复查。
联系医生得知:患者未婚未育,从小就贫血,也不知为何切脾。由于门诊的医生并非专业血液科医生，建议就诊血液病科。
由于离心可见看到血浆并不是正常血浆的淡黄色澄清，颜色明显加重，患者中度贫血，镜下可见有核红细胞，嗜多色红细胞，哪患者是否存在溶血性贫血？随即加做网织红细胞，提取血浆检测患者胆红素、乳酸脱氢酶。
生化及其他检测结果显示：总胆红素、间接胆红素及乳酸脱氢酶均明显升高,网织红百分比达到15.0%，结合外周血出现的有核红细胞，均提示患者可能存在溶血性贫血。
案例分析
正常血液循环中约1/3左右的血小板储存在脾脏中，切脾后，可引起继发性血小板增多症。失去了保护性滤血器官，外周血衰老红细胞被肝脏及骨髓内巨噬细胞破坏减慢[2]，外周血就呈现出此类毫无章法，一片混乱的血象。
脾切患者易出现靶型、嗜碱性点彩红细胞，由于患者贫血，血红蛋白充盈欠佳，可导致红细胞内粘度下降，红细胞变形性增加，故而异形红细胞多见。
骨髓代偿性增生，红系增生活跃，可见Howell-Jolly小体和Cabot环。患者虽然已切脾，但是肝脏及骨髓内单核巨噬系统依然存在，患者依然有发生溶血性贫血的可能。
笔者再次阅片，发现红细胞内有些颗粒较小、染色灰蓝，和Howell-Jolly小体及嗜碱性点彩颗粒明显不同。河南省室间质评曾有红细胞内帕彭海姆小体的涂片，那么此红细胞内的颗粒，会不会是帕彭海姆小体？
总结红细胞内容物：
1.变形珠蛋白小体即heinzbody：
是G6PD缺乏患者血样中加入乙酰苯肼于37℃孵育2-4小时，乙酰苯肼可使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，后者解离成高铁血红素和变形珠蛋白，变形珠蛋白聚合即为heinzbody，附于红细胞膜上。需煌焦油蓝染色可见。主要用于G6PD的筛查实验，属体外实验。
2.Howell-Jolly小体：
常为单个较小（1-2um）致密浑圆的嗜碱性内容物，通常认为是核碎裂所剩残余部分。
3.嗜碱性点彩：
胞质内灰蓝色点状颗粒，形态不一、多少不等，见于铅中毒、溶血性贫血，珠蛋白生成障碍性贫血。
4.帕彭海姆小体：
为红细胞内铁蛋白的聚集体，血片染色后可见多个大小、形态和分布不一的嗜碱性内容物，通常在有限的胞质区域。铁染色呈阳性。
参照《国家血液学标准化委员会对外周血细胞形态命名和分级标准的建议》，异常红细胞形态：内含物异常中，帕彭海姆小体，形态、大小、分布不一，嗜碱性，多个出现，常局限在部分胞质区域，即铁蛋白聚集的产物，可见于脾功能减退、铁粒幼细胞性贫血、血红蛋白病等。铁染色可呈阳性。遗憾的是片子拍照后未留存，未能再进行铁染色确认。
根据病史，参照学习黄道连老师公众号关于红细胞内容物的知识，瑞氏染色中灰蓝色颗粒极大可能为帕彭海姆小体。
黄道连老师关于帕彭海姆小体（灰色箭头），Howell-Jolly小体（红色箭头），嗜碱性点彩的涂片（蓝色箭头）
总结与心得
首先检验师绝非只需要操作仪器的技师，应熟知使用仪器的检测原理，注重临床基础知识学习及各项检测应用的意义。再者血液学更要注重阅片，对可能出现的异常形态不能轻易放过，对自己认为的异常形态应切换油镜，仔细辨认，主动查阅资料及文献，把问题深挖彻底学明白，而非浅尝辄止。最后，学无止境。钻研并不断学习进步，提高自身业务水平，才能为临床诊断发出来自检验的声音，并在工作中实现自己的价值。
参考文献
[1]林萍,谢若腾,郑静.EDTA抗凝剂依赖性假性白细胞减少一例[J].中华医学杂志,2017,97(30):2393-2394.
[2]殷雯钰,彭芳,李宁.巨噬细胞识别清除衰老红细胞的研究进展[J].免疫学杂志,2018,34(11):1004-1007.