7月16上午临检老师在审核某患者血常规结果时发现异常，白细胞与血小板均出现危急值，如图1，WBC 37.7×109/L（危急值），NEU 17.6%，Lym 34.4%，MON 46.6%，RBC 3.51×1012/L，HGB 114 g/L，MCV 98.8 fL，PLT 14×109/L（危急值）。
图1
患者信息，男，47岁，临床诊断：乏力。行推片染色镜检，可见较多如图2、3所示细胞，该类细胞胞体较大，核形不规则，似蝴蝶核或肺片核，胞质含细颗粒多见，偶见个别细胞胞质含丰富的紫红色粗颗粒，导致胞核与胞质难以区分（如图2处于下方的细胞）。
图2
图3
经验丰富的细胞形态老师相信很快便有答案，这是异常早幼粒细胞，常见于急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）。由于该病异常凶险，容易引起弥漫性血管内凝血（DIC）等并发症，加速病情的进展，故我们在血涂片确定M3后紧急通知临床。在血常规报告中，我们备注：镜下可见原幼细胞，建议骨穿。
患者门诊生化结果，如图4，钙镁离子、葡萄糖、胱抑素C均轻度升高，Crea 102 umol/L，UA 558 umol/L，TBIL 27.1 umol/L，DBIL 10.6 umol/L，GGT 156 U/L，ALP 150 U/L。
图4
下午，细胞形态室收到住院部送来该患者的骨髓标本，说明我们与临床沟通有效，经管医生已将患者收入院做进一步诊疗。
骨髓染色镜检：粒系增生显著，以异常早幼粒细胞为主（占比92.5%），如图5，部分早幼粒细胞可见Auer小体，最终我们给出AML-M3b骨髓象的结论，骨髓报告如图6所示。
图5
图6
【病例追踪】
想到患者既已收入院，必然有凝血等相关检查项目送检，于是查阅患者更多结果。
凝血五项：PT14.9秒，Fib0.89 g/L（危急值），D-D二聚体6.98ug/ml（参考范围＜0.5ug/ml），如图7。
图7
感染八项：正常，如图8。
图8
完善门诊未做的生化项目（血脂、心肌酶等）结果：LDH 829 U/L，HCY 54.4umol/L，ADA 31.5 U/L，TG 4.07mmol/L，CRP 30.89 mg/L
查询电子病历系统可知，患者3天前无明显诱因出现乏力伴皮肤瘀斑、青紫，无伴畏寒、发热，无牙龈出血、鼻出血。
既往史：否认慢性病史、传染病史、手术史、过敏史。
查体：体温36.7℃，血压135/65mmHg，神志清，全身皮肤可见散在瘀斑、青紫、皮肤结节，全身浅表淋巴结未及肿大，口腔可见血疱，肝脾肋下未及。
【外送报告】
几日后，外送报告证实了患者为AML-M3。如图9，流式细胞结果符合急性早幼粒细胞白血病。
图9
如图10，PML-RARα融合基因：阳性。
图10
骨髓染色体核型分析：存在一条15号和一条17号染色体长臂相互易位，t（15:17）与APL密切相关，预后良好，如图11。
图11
综上所述，可以诊断患者为急性早幼粒细胞白血病。
案例分析
（1）在本案例中虽然外送的流式细胞学检查、骨髓染色体核型及基因分型尚未回报，但我们仍可以结合患者症状（全身散在瘀斑）、低纤维蛋白血症、外周血细胞形态及骨髓报告确定患者为AML-M3型。
对于该患者外周血可见到的原幼细胞，功底不足老师可能会略有困难，是粒还是单？还是原幼单核细胞？
我们知道，原始和幼稚单核的特点为：胞核圆形或不规则，可有折叠、扭曲，核染色质疏松，胞质较多，呈灰蓝色或蓝色。
典型的异常早幼粒细胞大小不一，核形多不规则，常呈肾形或双叶形，核染色质致密，胞质丰富，可有密集的紫红色嗜天青粗颗粒（粗颗粒型）、细颗粒型或微颗粒型。有些异常早幼粒细胞可见内外胞质现象，表现为外胞质层颗粒稀少或无，常见伪足样突起，内胞质（近核周）则颗粒密集。
即便如此，我们在工作中依旧会看到不典型的细胞，难以辨认，该如何办呢？在此，可以借鉴黄道连老师总结的异常早幼粒细胞（M3）特点：肺片型、哈雷彗星型、爆米花型、柴捆型。
肺片型的早幼粒细胞在一些教材中称之为蝴蝶核，或俗语中的“屁股样核”，个人倾向于记忆肺片核更容易理解，宛如被挖去心脏后仅剩下左右肺样的核型，如图12所示（出自该患者外周血涂片）。
图12 肺片型的早幼粒细胞
（2）关于早期识别M3的要点中，有老师提及血细胞散点图呈现雨滴状或下雨状，以及血浆呈现黄绿色。对照本案例患者首诊的散点图，如图13，灰色散点图更像是公园里水柱喷涌而上的形状，这与不同厂家仪器品牌有关（后查看对比，确实为不同厂家仪器），故不可比较图形形状，且图形形状易受主观影响。
图13
查看患者生化血清颜色，呈黄色，白细胞层可见一层明显“薄膜”，与患者白细胞增高符合，如图14。
图14
由于各实验室使用的血球仪品牌不同，及M3患者病情进展及基础病不同，故实验室间的散点图形及血清/血浆颜色会有所不同，这是可以解释的。
（3）异常早幼粒细胞的颗粒含有大量促凝活性的酶类物质，常致DIC的发生，出血以皮肤黏膜最为明显，其次为胃肠道、泌尿道、呼吸道和阴道，颅内出血最为严重，是死亡的原因之一。
得益于目前实验室对细胞形态镜检的重视、血细胞分析报告规范化指南的解读，我们对异常早幼粒细胞及裂片红细胞这两种作为危急值报告的识别越来越准确，使得临床可以更快得做出判断，为患者的疾病诊疗争取宝贵的时间。
另外，全反式维甲酸（ATRA）及砷剂的规范化临床应用，它们可降解PML-RARα融合蛋白，促使早幼粒细胞分化成熟，使得M3已成为基本不用进行造血干细胞移植即可治愈的白血病。
（4）患者外周血中异常早幼粒细胞被划分到单核细胞、淋巴细胞范围内，考虑原因：该异常早幼粒细胞较多为胞质细颗粒型（也即是M3b），且胞体较大，故划分到异型淋巴与单核细胞区域，但散点图灰色区域，也提示了我们需要复片镜检。
总 结
回顾分析本案例，我们通过外周血镜检发现异常早幼粒细胞并报告临床，经管医生紧急处理，患者住院后的骨髓细胞检查证实了AML-M3b，大大缩短了诊疗时间，为患者的救治争取了时间，而凝血检查也显示了严重的低纤维蛋白血症、高D-D二聚体，也佐证了该病的凶险异常，说明外周血细胞形态的镜检仍是尤为重要，不可忽视。
【参考文献】
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