血清促甲状腺激素（Thyroid-stimulating hormone，TSH）是评估甲状腺功能最敏感的标志物[1]，尤其适用于早期诊断下丘脑-垂体-甲状腺轴相关疾病，及左甲状腺素钠片（优甲乐）替代治疗的监测。如果在工作中遇到TSH结果明显与患者临床表现不符，除了从患者的临床诊疗、实验室检测过程中寻找原因外，也应从标本本身可能存在的一些异常干扰因素着手考虑。

案例报告

01

患者，女性，53岁。2021年3月于我院体检时，发现TSH显著升高，检测结果为 85.5 μIU/mL（参考区间：0.27-4.20 μIU/mL）（图1），FT3、FT4、T3和T4结果均正常。我们查阅了患者体检记录，未提及甲状腺功能减退相关临床症状，B超未见甲状腺异常。为什么会出现如此异常的TSH检测结果？

图1：患者的甲状腺功能检测结果

案例分析

02

首先，我们排查了检测仪器运行和TSH室内质控，均未见异常。随后，通过梯度稀释试验证明样本存在异常干扰，即将原血清进行2倍、4倍、8倍和16倍稀释后，再分别检测TSH的含量，检测结果与稀释比例不呈线性关系。已有研究报道，类风湿因子、异嗜性抗体或巨-TSH（TSH-免疫球蛋白复合物）等TSH检测干扰因素可造成稀释结果的非线性[2, 3]。我们对样本进行了类风湿因子检测，结果为阴性，基本排除了这一干扰因素。因此，我们重点分析异嗜性抗体和巨-TSH这两种干扰因素。

 

图2：梯度稀释试验线性图

异嗜性抗体

异嗜性抗体（Heterophilic antibody，HA）包括天然抗体和一些自身抗体，产生的原因可能是由于食用含某些动物成分的食物、接受单抗类药物治疗、与动物长期接触或疫苗接种等。HA通常能够与两种或两种以上其它物种的抗体产生反应，属于亲和力较低的结合反应[4]。人体内最常见的HA是人抗鼠抗体（Human anti-mouse antibodies，HAMA），可干扰多种使用鼠抗人抗体的免疫检测方法。

在双抗体夹心法中，HA可充当待测抗原，与检测试剂中使用的捕获抗体和标记抗体同时结合形成抗原抗体复合物，引起检测信号假性升高（图3中）；或HA分别与捕获抗体、标记抗体结合，从而抑制待测抗原与试剂中抗体结合，导致检测信号假性降低（图3右）[1]。

图3：异嗜性抗体干扰检测机理示意图

（https://www.dianova.com/en/faq/heterophilic-blocking-reagents-hama/）

HA与试剂中的捕获抗体和标记抗体结合方式有两种，一种是结合试剂抗体的Fc段，这也是大多数HA干扰检测的结合方式；另一种是结合试剂抗体的Fab段，又称为独特型干扰（idiotypic interaction），这种干扰形式非常罕见，仅出现在一些接受过动物抗体治疗的患者中[5]。

案例讨论

03

本实验室TSH检测试剂盒使用的是鼠源Fab段加人源Fc段的嵌合抗体，可有效避免HAMA抗体结合鼠抗Fc段形成干扰[6]。但这仍不能排除干扰抗体结合Fab段，即独特型干扰。另外，有研究发现鼠源血清也难以封闭独特型干扰的HAMA抗体，但异嗜性抗体阻断剂（heterophilic blocking tubes，HBT）可更加有效地去除异嗜性抗体干扰[7]。因此，我们使用HBT处理本案例血清，以无HAMA抗体干扰的血清标本作阴性对照。本案例血清未经HBT处理与使用HBT处理后检测TSH，结果分别为85.5μIU/mL和85.3μIU/mL，无显著偏差，可排除HA干扰。

 

巨-TSH

巨-TSH是由TSH与体内存在的抗TSH抗体（通常为IgG）结合形成的复合物。据报道，巨-TSH的发生率为0.6～1.6%[8]。巨-TSH无生物学活性，含巨-TSH的患者血清中仅少量TSH保持游离状态，延缓TSH的整体代谢。然而目前商品化的检测试剂盒无法区分巨-TSH和有生物活性的TSH，可导致TSH检测结果假性升高，而患者无甲状腺功能异常表现、甲状腺激素水平正常[8]。

案例讨论

04

鉴定巨-TSH的金标准为凝胶过滤色谱法（gel filtration chromatography，GFC），GFC法可根据分子量大小将TSH的不同组分分开，从而鉴定出巨-TSH。但这种方法需要特定的色谱柱和色谱仪，未被临床实验室广泛应用。此外，由于巨-TSH绝大部分都是TSH与IgG形成的复合物，还可使用Protein G琼脂糖珠结合IgG将巨-TSH聚集沉淀的方法进行去干扰验证实验[9]。

除上述两种方法外，实验室通常使用聚乙二醇（PEG）聚集沉淀血浆或血清中的巨-TSH以去除干扰。我们使用25% PEG 6000溶液与患者血清进行1：1混合，离心后检测上清中的TSH含量，以无巨-TSH干扰的血清标本作对照。结果显示对照血清PEG沉淀后TSH的回收率为73.1%，而本案例血清TSH由原先的85.5μIU/mL降至3.2μIU/mL，回收率仅为3.7%。基于此结果，我们推断本案例患者TSH的升高极可能是受到巨-TSH的干扰。

然而有研究发现一些患者标本异常增高的TSH结果虽能被PEG沉淀纠正，但通过金标准GFC方法验证实际上并不存在巨-TSH。这可能是TSH本身分子特性导致部分游离的TSH也被沉淀[10]，说明 PEG 验证有一定的局限性，结果解读时需要注意。

案例总结

05

在本案例中，我们结合患者临床情况、检测系统运行情况以及多种实验手段探寻了TSH异常升高的原因，最终，通过PEG沉淀实验将可能性指向巨-TSH干扰。此外，还有一些上文未详细提及的影响因素在结果分析时也需要考虑，如TSH存在昼夜节律现象，最低值出现在傍晚，睡眠时最高，因此遇到多次检测结果差异大时需要结合采样时间进行分析。其他还有诸如药物、抗链霉素抗体、抗钌抗体、抗核抗体等也可干扰包括TSH在内的众多免疫检验项目，如有需要也应对这些干扰因素进行排查。

在审核检验项目结果时，需要关注多项目间的逻辑关系（常见模式与异常模式），时刻保持警惕，及时发现可疑结果，积极与临床进行沟通，从专业角度提供可靠、有效的解决方案。