DOI：10.19538/j.fk2021020133
【引用本文】鲍明月，秦真岳，陈继明，等.微切口单孔腹腔镜妇科手术现状与进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(2):264-267.
作者：鲍明月1，2，秦真岳1，2，陈继明1，董智勇3，王慧慧1,2，郑亚峰1，肖惠超1，蒋云芬1，施如霞1
基金项目：江苏省“333工程”科研资助项目（BRA2019161）；江苏省博士后科研资助计划（2019K064）；常州市卫生计生委重大科技项目（ZD201812）；南京医科大学康达学院2018年度教育研究课题（KD2018JYYJYB055）；常州市科技计划项目（CE20175004）
作者单位：1.大连医科大学，辽宁 大连 116000；2.南京医科大学附属常州第二人民医院妇科，江苏 常州 213000；3.南京医科大学，江苏 南京 211166
通讯作者：陈继明，电子信箱：cjming@126.com
在能够保证患者安全及手术效果的前提下，寻求创伤更小的诊治手段是微创外科医生不断努力的目标。在“无瘢痕”理念的倡导下，单孔腹腔镜技术（laparoendoscopic single-site surgery, LESS）被越来越多地应用到临床实践中。腹腔镜在能够保证手术效果的基础上，相较于传统的三孔、四孔腹腔镜手术，LESS具有创伤小，术后恢复快，美容效果好等优势。现将微切口单孔腹腔镜妇科手术的现状与进展综述如下。
1 微切口单孔腹腔镜妇科手术近年的发展现状
2009年Saber等报道了将单孔腹腔镜应用于袖状胃切除手术，并取得了初步成功，这意味着在器械条件充足，手术准备充分，手术经验丰富的情况下，单孔腹腔镜手术也可应用于体重指数（BMI）较高的肥胖患者。自1981年Tarasconi首次报道了经脐单孔腹腔镜下双侧输卵管切除术，LESS技术在妇科领域的应用日渐成熟，2018年陈继明等报道了单孔腹腔镜下子宫内膜癌手术4例，2019年Loïc Lelievre等报道了单孔腹腔镜下妇科恶性肿瘤的淋巴结切除术，2020年Xu等报道了单孔腹腔镜下会阴癌和阴道癌手术6例，可以预见单孔腹腔镜手术除了可以应用于简单妇科良性疾病的治疗外，也将逐渐在难度较高的妇科恶性肿瘤复杂手术治疗中发挥作用。传统的经脐单孔腹腔镜由于需要在脐孔部位切开1.5～3cm的切口，超过脐轮的范围，可能会破坏脐孔形态，仍不可避免地留下肉眼可见的体表瘢痕，并可能会增加脐部切口疝发生的概率。陈继明等首先报道了5mm微切口单孔腹腔镜下全子宫切除术并获得了成功。在传统经脐单孔腹腔镜的基础上，采用大小0.5～1cm的微切口，使手术切口完全局限于脐轮范围以内，并在腹腔内手术操作结束后行脐整形术，使脐孔结构恢复自然凹陷状态。微切口单孔腹腔镜手术的术后美容效果极佳，脐部瘢痕挛缩后与天然脐孔结构融为一体，浑然天成，难以辨认，真正实现了“无瘢痕”手术的追求，更加体现了医者的微创理念与人文关怀。
2 微切口单孔腹腔镜手术入路构建与切口重塑
2.1 微切口单孔腹腔镜手术入路的构建 进行微切口LESS前需要做常规腹腔镜手术术前准备，并重点消毒患者脐部，以预防术后切口愈合不良，保证手术效果。患者取头低臀高截石位，以便更好暴露盆腔结构。提起脐部边缘后在脐部正中做一长约5～10mm的纵行切口，确保切口不超过脐轮（图1a），向下逐层切开直至腹膜。在皮肤切口两端各纵向切开皮下组织约3mm以获取更大手术操作空间，并辅以切口保护套的翻转，利用组织的弹性可形成直径10～15mm的操作空间（图1b～1c）。置入手术入路平台，形成操作通路。设置气腹，放置器械，评估手术可行性后完成腹腔内手术操作。
2.2 微切口单孔腹腔镜手术的切口重塑 手术操作结束后剪刀剪开切口保护套，在腹腔镜引导下，小弯血管钳通过切口保护套剪开的切口进入腹腔，钳夹牵拉保护套内缘，完整取出切口保护套（图1d）。术后切口重塑：2-0可吸收线“8”字缝合筋膜层1针，表面皮肤以4-0可吸收线在脐轮内间断缝合2～3针，并在打结同时向上牵拉提起脐孔周围组织，以求恢复脐孔内组织自然凹陷状态，加之切口瘢痕挛缩效果，使术后脐部瘢痕更隐匿（见图1e～1f）。
3 微切口单孔腹腔镜手术在妇科临床中的应用
微切口单孔腹腔镜技术正在被应用到更多类型妇科疾病的手术治疗中。通过对行微切口LESS患者的临床数据分析，认为当应用于条件合适的患者时，微切口LESS在妇科手术中可能是安全可行的，患者术后恢复时间短，且能提供更好的美容效果，术后切口愈合良好，手术瘢痕“隐形”于天然脐孔结构中，正常社交距离下甚至难以察觉，一定意义上达到了“无瘢痕手术”的理念与效果。
3.1 微切口单孔腹腔镜手术应用于输卵管积水的治疗 腹腔镜下输卵管切除术已经较为成熟地应用于输卵管积水的手术治疗，1999年Strandell 等报道了需要行体外受精（IVF）的输卵管积水手术204例，Yuk等2017年报道了单孔腹腔镜下因输卵管积水行输卵管整形术手术10例，2018年Scheib等报道了单孔腹腔镜下输卵管切除术1例。在体外受精-胚胎移植预处理中相对于未处理组能明显提高临床妊娠率及继续妊娠率，且与腹腔镜下输卵管造口术相比在改善IVF妊娠结局方面并无差异。由于上述手术术式具有较为简单且都为侵袭性手术特点，在微切口单孔腹腔镜临床实践的初期，主要被应用于输卵管切除术中。
3.2 微切口单孔腹腔镜手术治疗输卵管异位妊娠 对于保守治疗无效或保守治疗不适用的输卵管异位妊娠患者，腹腔镜下根治性手术即腹腔镜下输卵管切除术已经成为首选的治疗方式。2015年Kim等报道单孔腹腔镜下异位妊娠手术26例，并与传统腹腔镜异位妊娠手术进行对比分析，证实其是安全可行的。Gasparri等于2018年发表的1篇对比传统腹腔镜与单孔腹腔镜手术治疗异位妊娠的Meta分析证实：两者间手术效果并无明显差异。微切口单孔腹腔镜技术为输卵管异位妊娠患者提供了创伤更小，恢复更快的手术方案，通过临床实践发现，微切口单孔腹腔镜下输卵管切除术对异位妊娠的手术治疗是安全、有效的。
3.3 微切口单孔腹腔镜手术治疗卵巢囊肿与输卵管系膜囊肿 卵巢囊肿及输卵管系膜囊肿是妇科常见的附件良性病变。2014年Yoon等报道了1项单孔腹腔镜治疗卵巢良性疾病与多孔腹腔镜手术疗效对比研究，结果证实腹腔镜手术入路孔数对术后卵巢功能的影响无统计学差异，2020年Wang等的一项传统腹腔镜下与单孔腹腔镜下卵巢囊肿剥除术的对比研究证实两种术式对术后卵巢功能的影响并无差异。积累了相对成熟的微切口单孔腹腔镜下操作技术后，笔者团队也探索了微切口单孔腹腔镜下的缝合及打结技巧。由于单孔腹腔镜直线视野下画面立体感较差，且操作空间小，器械之间及操作手之间相互干扰，使得缝合打结更加困难。在临床实践中，笔者团队总结了促进微切口单孔腹腔镜下缝合打结操作更加容易，缝合更加确切的经验和技巧：（1）采用triport套管单孔腹腔镜专用操作平台，减少器械间相互干扰。（2）选择微型器械进行手术操作，进行微型切口单孔手术缝合时，选用3mm微型镜头以及3mm持针器与操作钳，可有效地腾出相应的操作空间，减少操作的相互干扰。（3）由于操作空间的限制，单孔腹腔镜下打结时器械应采用左手持分离钳将缝线拉直，右手翻转手腕以持针器头端将缝线盘曲成环后再夹持缝线尾端，拉紧完成打结的单孔腹腔镜下改良打结法。不同于传统腹腔镜下打结方法，单孔腹腔镜下打结时分离钳与持针器间角度很小，几乎平行。必要时则使用倒刺线缝合，可以减少多余的困难的打结操作，使缝合更便利。（4）术中助手使用举宫器辅助操纵子宫，更好地暴露术野，协助术者完成镜下相对复杂、精细的操作。
3.4 微切口单孔腹腔镜全子宫切除术 2017年Sandberg等发表了1项单孔全子宫切除术与传统全子宫切除术对比的Meta分析，结果证明单孔腹腔镜全子宫切除术是安全有效的。2020年Marchand等报道了1例切口长度11mm的单孔腹腔镜全子宫切除术，这是目前国外有报道的最小切口的单孔腹腔镜全子宫切除术，手术效果好。陈继明等于2019年首次报道了微切口单孔腹腔镜全子宫切除术，手术切口5mm，手术顺利完成，手术时间155min，患者术后恢复好，美容效果十分满意。需要注意的是，微切口单孔腹腔镜下操作难度更高，故而应提前将子宫血管处理到位，避免术中出血多，止血困难。笔者团队在微切口单孔腹腔镜下全子宫切除术的基础上，进一步探索了微切口腹腔镜淋巴活检或前哨淋巴切除的可行性。但是，微切口单孔手术能否应用于系统性淋巴结切除术，尚有待进一步研究与探索。
3.5 微切口单孔腹腔镜联合宫腔镜手术在复杂宫腔疾病诊治中的应用 宫腔镜手术可以直观、精准地切除宫腔占位病变，分离粘连，矫正宫腔畸形，使宫腔恢复正常的解剖结构，目前已成为诊治宫腔疾病的标准方法。黏膜下肌瘤体积较大，特别是2型黏膜下肌瘤，严重宫腔粘连、纵隔子宫、子宫瘢痕妊娠、剖宫产瘢痕憩室进行单纯宫腔镜手术时发生子宫穿孔及临近器官透热损伤的可能性极大，因此常常需要在超声或腹腔镜监护下进行手术操作。单孔腹腔镜监护模式下进行宫腔镜手术操作，目前已被临床广泛使用。1999年Lee等提出应用宫腹腔镜联合手术治疗双子宫畸形，2020年He等报道的1篇几种方法治疗剖宫产子宫瘢痕憩室效果对比研究Meta分析证实其中宫腹腔镜联合手术的术后疗效最好。单孔腹腔镜监视下进行的宫腔镜手术中，腹腔镜的主要功能是监视。如宫腔手术中发生子宫穿孔等并发症，亦可在单孔腹腔镜下进行缝合修补、以避免更为严重的后果发生。如果在传统的对脐部结构破坏性相对较大的LESS手术的基础上，进一步缩小切口，保持脐孔形态结构不被破坏，一方面可以保证发挥腹腔镜的监护功能，另一方面又增加美容效果，同时可能进一步减少脐部切口疝的发生。微型切口LESS监视下的宫腔镜手术术后疼痛轻，肠道功能恢复快，患者自我形态满意度极高。笔者团队的临床实践初步证实，微切口微单孔腹腔镜监视下进行宫腔镜手术诊治复杂宫腔疾病是安全可行的；即使发生子宫穿孔或周围器官透热损伤，微切口LESS亦可立即进行缝合修补；但是微切口LESS可能需要更长的手术时间，手术操作难度更大，因而更加依赖术者娴熟的手术技巧。此外，微切口LESS监视下进行宫腔镜手术的安全性、有效性尚需更多前瞻性、随机大样本的临床研究予以进一步证实。
4 微切口单孔腹腔镜妇科手术存在的问题与对策
微切口单孔腹腔镜手术在妇科临床上的应用至今仍存在一些局限性与不足，这些问题的有效解决，将有助于微切口单孔手术在妇科手术中的进一步推广与使用。笔者团队在长期妇科单孔手术的临床实践中，针对微切口单孔手术存在的问题，进行了总结与分析。
4.1 微切口单孔腹腔镜手术的“筷子效应”更为严重 传统的腹腔镜手术器械从不同的腹壁切口进入腹腔，可以借由器械间形成的操作三角来完成手术操作，但单孔腹腔镜手术中手术器械之间几乎是并行的，相互影响，极度缺乏操作三角，大大增加了手术难度，称之为“筷子效应”。在微切口单孔腹腔镜手术中，由于入路空间更加狭小，因此“筷子效应”也更加严重，手术难度更高，可能使手术时间相对延长。
为解决微切口单孔腹腔镜手术中严重的“筷子效应”，笔者团队总结了几点可以借鉴的经验：（1）将年龄＜50岁、体质指数＜25等条件纳入微切口LESS患者选择的标准，排除年龄较大，肥胖，腹壁脂肪层较厚的患者，可以避免更严重的“筷子效应”。（2）对于曾有盆腔手术史及盆腔急慢性炎症史的患者应慎重选择微切口LESS，避免在粘连严重的盆腔环境中实施微切口LESS操作。（3）合理定义微切口单孔腹腔镜手术的适应证，将其用于较为简单或侵袭性手术中，如输卵管切除术、子宫切除术及宫腹腔镜联合手术等，避免应用于过多复杂操作的妇科手术中。（4）单手操作并合理使用电凝、电切相结合的器械，减少器械数量以解决“筷子效应”。但这种方法缺少辅助器械，故只能用于切开、电凝止血等操作，且需要娴熟的手术技巧以及操作过程中随时对手术进行评估以保证手术顺利。（5）通过观察微切口单孔腹腔镜手术的学习曲线可以得知，经过一定例数的手术，掌握了微切口LESS技巧的医师可以有效克服“筷子效应”，顺利完成手术，且行相同术式时手术时间与传统单孔腹腔镜手术相差不多。
4.2 微切口单孔腹腔镜手术的影像设备存在着不足与局限性 目前尚无专门针对微切口单孔腹腔镜手术而设计开发的影像设备。由于微切口LESS手术切口大小及腹腔镜镜头规格的限制，目前可选用微型腹腔镜镜头完成手术照明及图像传输需求。但微型腹腔镜镜头较细，光源较暗，使手术视野灰暗，从而大大加大了手术操作及术中评估的难度，严重限制了术中的精准操作，也不利于复杂手术的顺利开展。因此，要想将微切口单孔腹腔镜手术更加安全有效地应用于妇科疾病的诊治，还应继续开发研制能满足微切口单孔腹腔镜手术照明需求的微型腹腔镜镜头。
4.3 微切口单孔腹腔镜手术器械存在严重的不足与局限性 微切口LESS由于相较于传统单孔腹腔镜手术入路更加狭小，因此只能选用微型腹腔镜手术器械。但是目前市场上可供使用的3mm微型腔镜器械抓持力明显不足，不利于精细手术操作。微型手术器械的局限可能导致微切口单孔妇科手术难度更大，手术操作更难达到精准。针对微切口单孔腹腔镜手术器械存在的局限性，笔者认为，应尽快设计开发性能更加稳定，抓持力更强的微型腹腔镜操作器械以满足微切口LESS的器械需求，使微切口单孔腹腔镜技术得到更快更好的发展。
5 结语与展望
回顾外科腹腔镜技术的发展历程，可以看出，在扩大手术指征，完成更难更复杂的手术的同时，保证甚至使腹腔镜手术微创优势更加明显是LESS技术不断发展的方向和目标。而对于后者，更少的切口数量，更小的切口直径才能体现美容、微创的优势。微切口单孔腹腔镜是在传统LESS基础上的进一步探索，是对微创化、“无瘢痕”效果的更高追求的新技术。微切口LESS采用5～10mm的脐部正中纵行切口，切口不超过脐轮范围，术后行脐整形术，使愈合后的切口瘢痕与原有脐部天然瘢痕融为一体，获得了极佳的美容效果和患者满意度，为更多有较高美容要求的需要行妇科手术的患者带来了福音。微切口LESS目前仍在临床探索阶段，主要被应用于较为简单的妇科良性疾病的手术治疗，临床实践证实其可能是安全有效的。但微切口LESS在临床实践过程中仍体现出一些局限性，如更严重的“筷子效应”，缺少适合的手术器械，适用范围较小等。任何新技术在应用初期都会遇到一些问题，相信随着手术技巧的不断发展以及新型腹腔镜手术器械的开发，这些问题将被解决，结合其极佳的美容效果和患者满意度，微切口LESS技术可能具有更为广泛的应用前景。