冷刀锥切术

全身麻醉，患者采用膀胱截石位接受手术治疗，外阴行常规消毒处理，宫颈采用卢戈氏碘液、5%醋酸均匀涂抹，膀胱采用小导管排空，宫颈充分暴露并行扩张处理；在宫颈病灶外0.5 cm的位置作出一个环形手术切口，并朝宫颈管方向锥形摘除瘤变宫颈，然后再采用2-0可吸收缝线将宫颈缝合好；术后宫口采用普通无菌纱布填塞，并在1～2天之后将其取出，及时将切除下来的病理组织送检[1]。

LEEP术

静脉麻醉，患者膀胱截石位接受手术治疗，常规消毒术野、外阴，宫颈充分暴露， 并采用卢戈氏碘液、5%醋酸均匀涂抹；以病变深度、范围为依据，合理选择电圈，将病变组织及外缘3～5 mm切除，切除深度控制为5.0～25.0 mm；采用球状电极对创面基底部行电凝止血操作，将切除下来的病变组织送往病理检查[1]。

临床生活中，针对CIN的治疗多聚焦于以上两种手术方式，那么这两种手术方式各自优势在哪里呢？

两种手术方式的对比

多项临床研究结果显示，LEEP手术时间更短，出血量更少，并发症（例如宫颈粘连、术后感染）及患者术后恢复情况要优于CKC。而相比较之下，冷刀锥切切除的病变宫颈组织要比LEEP大，术后复发的情况要差于LEEP术[2]。以上对比的原因可以用两种术式的切除范围来解释。

当然，对于CIN的术后病理而言，切缘阳性和锥顶阳性是永远没有办法忽视的问题。如果出现切缘及锥顶阳性的情况，就要考虑病变残留的可能。有学者回顾研究了行宫颈LEEP或CKC的1699例CIN患者，切缘阳性率为 14.01%。多因素回归分析发现，CINⅢ+、LEEP、病变直径＞2 cm、绝经后是切缘阳性的高危因素，而LEEP造成切缘阳性的风险是CKC的5倍[3]。通常认为，术后1年内仍有CIN病变存在，定为病变残留；术后无CIN 病变存在，但1年后检查发现CIN病变出现，定为CIN病变复发。CIN复发的关键因素中，术后切缘阳性占有一席之地。除此之外，LEEP术的电热效应也是影响术后标本切缘判定的一个因素，尚存争议。

那么，有关两种术式的思考，就统统为以批判LEEP术为主了吗？

也不尽然，就电热效应这一点而言，也可以是切缘阳性的患者减少病变持续存在的机会，同时对病变组织适宜的切除范围，就保留生育功能而言及远期妊娠后早产发生，也是有一定意义的。同样，即便选择CKC，也不能忽视切缘阳性这个问题，所以，相关指南提供了不同可选择的处理方式，包括仅随诊或选择再处理，为个体化处理提供了空间。保守性处理可能存在病变残留、进展甚至漏诊更严重的病变，重复手术要承担潜在的手术风险和对生育功能的潜在影响，这对有生育要求的患者尤为重要[4]。

两种手术方式如何选？

相信讲到这里，还是会有人疑惑，CKC和LEEP究竟应该选择哪一种方法来对宫颈病变进行干预和诊治呢？对此上文已有了三个最重要的字：“个体化”。简言之，如果病变程度轻、范围小、有生育要求、相关术前准备已经完善，术前检查能够对病程有大致的确定，那么LEEP完全可以达到诊治要求。即使切缘阳性，二次锥切或宫颈切除术对于年轻、要求保留生育功能的女性，仍能达到诊治要求[5]。而对于明确表示无生育要求的患者，CKC在切除范围、术后复发方面对患者有更好的临床受益。宫颈病变的阶梯式诊疗过程中，不能忽视辅助检查的重要性，但决策者仍是妇科医生，因此对于干预的时机及方法的讨论在指南的引领下，不同的医生也有自己不同的诊疗风格，无关对错，但是在符合指南要求的前提下，多倾听患者的声音，也未尝不可。

参考文献

[1] 朱国芳，探讨不同宫颈锥切方法治疗宫颈上皮内瘤变Ⅲ级的疗效[J]，系统医学2020年10月第5卷第19期134-136.

[2] 黄伟娟. 冷刀锥切术与宫颈环形电切术治疗宫颈鳞状上皮内瘤变的疗效比较[J]. 实用癌症杂志2020年11月第35卷第11 期1853-1856.

[3] 卢红鲜, 陈亚侠, 倪娟，等.  子宫颈锥切术切缘阳性的相关因素分析[J]． 中华妇产科杂志2009, 44(3):200-203.

[4] 彭晶晶. 宫颈上皮内瘤变锥切切缘阳性的处理[J]. 现代妇产科进展2014年7月第23卷第7期577-579.

[5] 刘淼. 宫颈上皮内瘤变宫颈锥切术后二次手术术式探讨及临床疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志2018年3月第34卷第3期298-303.