FIGO将AUB病因分为两大类九个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，“PALM”存在结构性改变，可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，包括子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）、子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）、子宫平滑肌瘤所致AUB（AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）。而“COEIN”无子宫结构性改变，包括全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）、排卵障碍所致AUB（AUB-O）、子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）、医源性AUB（AUB-I）和未分类的AUB（AUB-N）。
诊断评估
AUB患者的诊断应该依据详细的病史、体格检查以及适当的辅助检查（包括实验室检查及影像学检查），再结合患者的年龄等相关因素，最终明确诊断。
1．采集详细的病史
应包括患者的年龄、月经情况（初潮年龄、是否绝经及绝经年龄、月经出血模式、出血量和程度以及是否伴有腹痛），既往病史，尤其是否合并凝血障碍相关性疾病以及有无抗凝药物服用史。
2．体格检查
包括全身检查和盆腔检查。
（1）主要的全身检查包括患者的身高、体重并计算体重指数判断是否肥胖，是否有多囊卵巢综合征的体征如多毛和痤疮，甲状腺疾病的体征如甲状腺肿大和甲状腺结节，胰岛素抵抗的体征如黑棘皮病，凝血相关疾病的体征如皮肤瘀点、瘀斑及黏膜苍白。
（2）盆腔检查是不可或缺的。对于有性生活的患者应进行阴道检查及双合诊，无性生活的患者可行肛诊。通过阴道检查可以排除阴道和子宫颈等部位的病变，必要时还可行薄层液基细胞学检测（thin-prep cytologic test，TCT）。通过双合诊可评估子宫大小以及有无包块等病变。
3．实验室检查
包括血或尿HCG、全血细胞计数、凝血功能分析、甲状腺功能、性激素六项以及子宫颈癌筛查（TCT）等。
（1）血或尿HCG：育龄期女性须首先排除妊娠相关的出血。
（2）全血细胞计数：可以提示贫血、血小板减少、白血病或再生障碍性贫血等疾病。对严重贫血的患者，应同时积极采取输血或补铁等措施。
（3）凝血功能分析：如果凝血功能异常，须考虑凝血障碍相关性疾病所致的AUB（AUB-C），并及时请血液科等相关科室会诊，以完善进一步评估。
（4）性激素六项检查：可除外高雄激素、高催乳素导致的月经异常。应在黄体期测定，以判断有无排卵。如果血孕酮＞5 ng/ml，提示本周期有排卵。
（5）甲状腺功能：用于鉴别因甲状腺疾病导致的AUB。
4．影像学检查
首选经阴道超声检查。即使患者有不规则出血，也可以在消毒后进行阴道超声检查。
5．子宫内膜病理
（1）子宫内膜活检：对长期有AUB病史，经B超检查发现有宫腔内异常回声，尤其是年龄＞40岁的女性，可以考虑进行分段诊刮术。
（2）宫腔镜检查+诊刮术：可减少分段诊刮术的漏诊率，发现AUB-P等器质性病变。
诊断流程诊断
AUB时应该针对异常出血的原因进行诊断。
例如，患者既有子宫肌瘤，又有子宫腺肌病。如只存在肌壁间肌瘤，直径＜3 cm，且患者的主诉为月经过多伴贫血，应该更倾向于诊断AUB-A，而不是AUB-L，子宫肌瘤只是同时并列的诊断。
可按照图3-1至图3-5所示的流程进行[1]。
图3-1. AUB出血模式诊断流程图。
图3-2. 月经频发、月经过多、经期延长及不规律月经的诊断流程图。
注：性激素六项包括FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮及孕酮；子宫内膜癌高危因素包括年龄≥45岁、持续无排卵、肥胖；TSH（thyroid stimulating hormone）：促甲状腺素；BBT（basal body temperature）：基础体温；IUD（intrauterine device）：宫内节育器；LPD（luteal phase defect）：黄体功能不足。
图3-3. 月经过少的诊治流程图。
注：性激素六项包括FSH、LH、催乳素、雌二醇、睾酮及孕酮；COC（combined oral contraceptive）：复方口服避孕药。
图3-4. 月经稀发的诊治流程图。
图3-5. 经间期出血的诊断流程图。
参考文献
1. 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组．异常子宫出血诊断与治疗指南．中华妇产科杂志2014, 49(10):1-6.