患者入院前 1 月余无明显诱因出现头部胀痛，程度中等，每次持续 2-3 小时后可自行缓解，活动或头部摆动时加剧，夜间明显，无恶心、呕吐，无眩晕、耳鸣、黑矇、晕厥，无意识障碍、四肢抽搐等不适。

入院前 20 余天到当地医院就诊，测体温 38.8℃，头颅 MRI：两侧脑室旁、半卵圆中心及额叶多发腔隙性脑梗塞；颈动脉 B 超：双侧颈动脉内中膜略增厚。予解热镇痛治疗后头痛有好转。

后出现乳房胀痛、四肢肌肉酸痛，伴晨僵，仍有发热，伴尿痛，尿液浑浊，感胸闷，无畏寒、寒战、盗汗，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腰痛等不适，查乳腺 B 超、DR、MRI 示乳腺增生，胸部 CT 示左肺上叶下舌段结节、右肺下叶纤维灶，口服 「 加巴喷丁胶囊、氨酚曲马多片 」 镇痛治疗，四肢肌肉酸痛无明显缓解，为进一步诊治到我院就诊。

查血常规+CRP：WBC 10.34*109/L，N 82.5%，HGB 108 g/L，PLT 302*109/L，CRP 203.8 mg/L，ESR 120 mm/h，拟 「 发热待查 」 收住入院。

患者入院后检查如下，生化：ALB 23.6 g/L，GLB 38.8 g/L，ALT 18U/L，AST 22U/L，LDH 125U/L，CK 47U/L；IgG 17.1 g/L；

尿常规：尿潜血+，尿蛋白+，WBC 1475.4 个/μl，细菌计数 5230.8 个/μl；ANA、PCT、ANCA、类风湿因子、肿瘤标志物、免疫固定电泳等检查无异常。

患者尿常规异常，伴有尿路症状，考虑 「 尿路感染 」，予哌拉西林他唑巴坦针经验性抗感染治疗，但效果不佳。

患者头痛明显，予完善腰椎穿刺排除颅内感染，脑脊液常规和生化无异常，颅内感染依据不足。患者主要表现为四肢近端肌肉疼痛和压痛，但肌酸激酶正常，予完善肌电图：1. 所检肌针极肌电图检测未见异常。2. 上下肢所查周围有髓神经未见异常；

右大腿 MR：右侧闭孔外肌、股骨骨内侧肌、骨中间肌及骨外侧肌片状异常信号区，炎性肌病可能，请结合临床（图 1）。

图 1

综合病程、性别和年龄，CRP 和 ESR 明显升高，抗感染效果不佳，大肌群疼痛，MR 示多发肌肉信号改变，肌电图和肌酸激酶正常，考虑 「 风湿性多肌痛 」 可能，予进一步完善 PET/CT 排除肿瘤性病变，

PET/CT：双侧颈部、双侧腋窝、双肺门及纵隔内、腹膜后、双侧盆壁多发淋巴结显示，FDG 代谢轻度增高；脾肿大，脾脏 FDG 代谢轻度增高；以上首先考虑非感染性炎性改变，请结合临床。双侧上、下肢肌群未见明显异常 FDG 代谢增高灶。大动脉走形未见 FDG 代谢增高灶（图 2）。

图 2

请风湿免疫科会诊考虑 「 风湿性多肌痛 」，予洛索洛芬对症治疗，患者体温逐步恢复正常，复查 CRP 明显下降，予好转出院。

病例讨论

风湿性多肌痛 (PMR) 是以颈、肩胛带和骨盆带肌肉疼痛、晨僵伴有发热、ESR 升高等全身反应的一种综合征，几乎只累及 50 岁以上的成人，该病被认为可能与巨细胞动脉炎相关。

满足以下 3 条标准可以作出诊断：

①发病年龄 ≥50 岁；

②两侧颈部、肩胛部或及骨盆部肌痛晨僵；

③ESR≥40 mm/h 或小剂量糖皮质激素有效。PMR 病因不明，一般为良性过程，推荐在 PMR 患者中使用小剂量糖皮质激素作为首选用药，一般泼尼松 12.5-25 mg/d 作为最小有效起始剂量，1 周内症状即可迅速改善，CRP 可短期恢复正常，ESR 逐渐下降，2-4 周后泼尼松缓慢减量，每 2-3 周减 2.5 mg，维持量 5-10 mg/d，随着病情稳定时间的延长，部分患者的维持量可减为 3-5 mg/d，大约半数患者可在 1-2 年后停止治疗。