会议采取线下与线上相结合的形式，聚焦慢性淋巴细胞白血病的基础及临床转化研究的进展、热点问题和发展趋势。会上，南京医科大学第一附属医院徐卫教授对慢性淋巴细胞白血病（CLL）的诊断及鉴别诊断进行了专题报告，医脉通整理如下，供广大读者参考。
徐卫 教授
教授、主任医师、博士生导师
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）血液科副主任
中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主委，淋巴瘤学组组长
中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会副主任委员
CSCO中国抗淋巴瘤联盟常委
中国老年医学学会血液学分会常委
中国女医师协会血液专业委员会常委
中国老年肿瘤学会淋巴血液肿瘤专业委员会常委
中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员
中国病理生理学会实验血液学专业委员会委员
中国医师协会整合医学医师分会整合血液病学专业委员会委员兼秘书
江苏省医学会血液学会副主任委员
江苏省研究型医院协会淋巴瘤专业委员会主任委委员
江苏省抗淋巴瘤联盟主任委员
江苏省抗癌协会血液肿瘤专业委员会副主任委员
江苏省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委
南京市血液学会副主任委员
《中华血液学杂志》、《中国实验血液学杂志》、《国际输血及血液学杂志》、《白血病∙淋巴瘤》和《BLOOD中文版》等杂志编委
CLL是一种淋巴增殖性疾病，来源于成熟的单克隆B淋巴细胞。其主要发生在中老年人群中，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）与CLL是同一种疾病，是CLL的非白血病表现，统称为CLL/SLL。
CLL诊断
徐卫教授表示，目前随着大众健康意识的提高，CLL多为体检时发现，其诊断的三项标准如下：
1.外周血单克隆B淋巴细胞计数≥5×109/L。（在2016版世界卫生组织[WHO]肿瘤分类中，当外周血单克隆B淋巴细胞计数＜5×109/L时，如无髓外病变，即使出现血细胞少或疾病相关症状，也不能诊断为CLL。但2018年更新的国际CLL工作组标准仍将此种情况诊断为CLL。）
2.国际慢性淋巴细胞白血病工作组（iwCLL）的“慢性淋巴细胞白血病诊断、治疗指征、疗效评估及支持治疗指南（2018版）”指出：无论外周血B淋巴细胞多少或淋巴结是否受累，典型骨髓浸润所致的血细胞减少诊断为CLL。徐卫教授表示此种情况少见，但应引起大家重视。
3.外周血涂片中特征性表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞。外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞≤55%。
典型流式细胞学免疫表型：CD19+、CD5+、CD23+、CD200+、CD10-、FMC7-、CD43+/-；表面免疫球蛋白（slg）、CD20及CD79b弱表达（dim)。根据流式细胞术检测的免疫表型积分（如下表），典型CLL积分在4～5分，0～2分可排除CLL，而3分者需要排除其他类型B细胞慢性淋巴增殖性疾病（B-CLPD）。
此外，骨髓免疫组化LEF1也可帮助诊断CLL，LEF1仅在CLL中表达阳性，在其他B细胞淋巴瘤中均表达阴性。
随后，徐卫教授介绍了CLL/SLL的前驱病变——单克隆B淋巴细胞增多症（MBL），MBL的诊断标准如下：
B细胞克隆性异常；
单克隆B淋巴细胞＜5×109/L；
无肝、脾、淋巴结肿大（淋巴结长径＜1.5cm）；
无贫血及血小板减少；
无慢性淋巴增殖性疾病（CLPD）的其他临床症状。
MBL有多种免疫表型，如CLL表型、不典型CLL表型和非CLL表型。徐卫教授强调，当患者出现不典型CLL表型或非CLL表型，需要进行全面检查（如影像学、骨髓活检等），以排除白血病期的非霍奇金淋巴瘤。如果是CLL表型，CLL细胞计数检查为高计数（CLL细胞≥0.5×109/L）MBL的患者需要进行定期随访。
CLL、MBL、SLL具有相同的免疫表型，下图详细区分了这三个概念：
CLL鉴别诊断
接下来，徐卫教授分别详细介绍了CLL与其他B-CLPD的鉴别诊断。
1.CLL与MCL
80%的套细胞淋巴瘤（MCL）患者诊断时即处于晚期（Ⅲ/Ⅳ期），90%的MCL患者常伴随结外播散病灶，80%的MZL患者外周血存在MCL细胞（流式细胞学检测比例更高，可达92%）。
套细胞淋巴瘤（MCL）的免疫表型特点为CD5+、Cyclin D1+，同时表达CD19、CD20、CD22和CD79β等。MCL的CD20、slg和CD79β表达比CLL强。大多数MCL患者CD23阴性（25%弱阳性），CD11c阴性。
CD23在鉴别CLL和MCL中具有重要价值：CD23阳性率>92.5%为CLL，<30%为MCL，30%-92.5%则较难判断（如下图）。可通过CD148和CD200进行进一步鉴别：CD148在CLL中弱表达，在MCL中强表达；CD200在CLL中强表达，在MCL中则为阴性（如下图）。
此外，染色体t(11;14)(q13;q32)异常导致CCND1基因与免疫球蛋白重链（IGH）基因易位被认为是MCL的遗传学基础，见于95％以上的MCL患者，可有助于MCL诊断。
2.CLL与FL
徐卫教授表示，滤泡性淋巴瘤（FL）与CLL的鉴别较为容易，FL的免疫表型特点：表达全B细胞标记CD19、CD20、CD22、CD79α、FMC7和生发中心抗原CD10、BCL2、BCL6、CD20荧光强度属于正常淋巴细胞，部分患者CD23阳性，CD5阴性。且80%的FL患者具有t(14;18)(q32;q21)。
3.CLL与SMZL
脾边缘区淋巴瘤（SMZL）常伴巨脾，脾白髓的生发中心、脾门淋巴结受侵犯，骨髓、外周血常受累（细胞膜边缘常伴有绒毛状突起），浅表淋巴结和结外组织罕见受累，30%-40%的SMZL患者可检测到血清单克隆免疫球蛋白。徐卫教授强调，SMZL侵犯骨髓方式常为窦内侵犯，而很少为小梁旁侵犯。
SMZL无特异性抗原表达，因此需要进行排除性诊断，其最低诊断标准如下：
脾组织学+CLL免疫表型积分≤2分；
如不能获得脾组织学检测结果时，典型血液和骨髓形态学+免疫表型+骨髓窦内CD20阳性细胞浸润。
徐卫教授表示，脾肿大患者，如不能获得脾组织学检测结果时，典型的血液和骨髓表现足以诊断。
4.CLL与LPL/WM
淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）是由小B细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞组成的恶性肿瘤。华氏巨球蛋白血症（WM）的骨髓中有浆细胞样淋巴细胞浸润，血清中存在单克隆IgM。MYD88 L265P突变是WM最常见的基因突变，但应注意的是，其他淋巴瘤也会具有MYD88 L265P突变。
5.CLL与HCL
毛细胞白血病（HCL）以脾肿大、全血细胞少为主要表现，单核细胞减少为特征性表现。骨髓活检呈“煎鸡蛋样”改变。细胞化学染色抗酒石酸酸性磷酸酶颗粒染色强阳性。免疫表型检测CD11c、CD20等为强阳性。Annexin A1是鉴别HCL的标记之一，在HCL中表达阳性，其他B细胞淋巴瘤中表达阴性。
6.CLL与B-PLL
当排除CLL伴Richter转化、CLL伴幼淋细胞增多、MCL母细胞变异型、MZL伴幼淋细胞增多、毛细胞白血病变异型（HCL-v），且外周血幼淋细胞占淋巴细胞比例≥55%，则可诊断为B幼淋巴细胞白血病（B-PLL）。B-PLL患者中常见复杂核型，且50%的患者p53基因异常。
总结
最后，徐卫教授对B-CLPD的鉴别诊断进行总结（如下图）。她强调，临床中有一类B-CLPD根据临床特点、细胞形态、免疫表型、细胞/分子遗传等检测仍不符合上述任何一亚类，可诊断为B-CLPD-U。这类患者应尽可能多的获得足够组织学标本进行充分诊断，如淋巴结活检、脾切除活检等。
