0、卵巢肿瘤简介
2018年．卵巢癌症在女性最常见癌症诊断和癌症致死中位列第八，全球估计295000例发病和184000例致死。最常见组织学类型是高级别浆液性癌（HGSC）。发病率有地理差异，北美、中-东欧和东南亚高发，撒哈拉以南非洲和西亚低发。在以前报道发病率最高的国家中，有长期历史数据的大多数国家的发病率逐渐降低。主要归功于口服避孕药在使用数年后对卵巢癌症有长期保护作用。据报道，以色列具有最高的胚系BRCA1/2突变率，卵巢癌症风险增加8-48%，也注意到发病率下降趋势，提示降低风险的手术也是发病率降低的因素。其他因素，如吸烟和肥胖，与卵巢癌症某些类型的高发风险有关，已观察到肥胖与某些人群中较年轻发病有关。最后，还有时间段改变，与交界性卵巢肿瘤的分类改变有关，1990年后ICD-O-3将其归入非恶性肿瘤。这可能与某些国家的低发率有关，其发病率现在应该稳定。
第5版卵巢肿瘤分类没有重大改变。增加了中肾样腺癌。重新引入混合细胞腺癌这个类别，尽管非常少见，且绝大多数形态学貌似混合癌其实是单个肿瘤伴部分区域形态学类似其他肿瘤类型。
第4版WHO分类首次将卵巢浆液性癌分为低级别癌和高级别癌，分别代表两种完全不同的肿瘤类型（具有不同的形态学、发病机制、分子事件和预后），而不是同一肿瘤的低级别类型和高级别类型。现已充分明确，绝大多数所谓的HGSC来自输卵管伞端的前驱病变，称为浆液性输卵管上皮内癌（STIC）；而卵巢内低级别浆液性癌（LGSC）来自良性和浆液性交界性肿瘤。子宫外HGSC发病部位的确定，已有诊断标准（表1.01），使用这些标准，大部分病例（约80%）归类为输卵管起源，而原发性腹膜HGSC是极其罕见的，仅在没有黏膜STIC或没有双侧输卵管HGSC（使用伞端切开和广泛检查[SEE-FIM]方法应该肉眼可见）或卵巢实质没有HGSC的情况下，才能诊断腹膜HGSC。
第4版引入了浆黏液性癌，定义为主要由浆液性和宫颈型黏液上皮组成的癌，常有局灶透明细胞和子宫内膜样、鳞状分化区域。新版删除了此类别，因为诊断重复性差，与其他肿瘤类型（特别是子宫内膜样癌）的形态学明显重叠，免疫组化和分子病理提示，这些肿瘤大多代表内膜样癌的少见形态学模式；因此，现认为浆黏液癌是子宫内膜样癌的亚型。
免疫组化（和分子检测）在卵巢肿瘤中的应用越来越广泛，尽管形态学仍是诊断基础。以前卵巢肿瘤分类在观察者之间诊断一致性差，但现在的诊断标准加用免疫组化后诊断分类重复性好。表1.02为大多数常见原发性卵巢癌的免疫表型，然而，要注意可能发生异常表达模式。免疫组化组合用于原始生殖细胞肿瘤的鉴别诊断也有新进展（表1.03）。
卵巢性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤、杂类肿瘤和瘤样病变的分类没有明显改变。重新引入了男性母细胞瘤。卵巢性索-间质肿瘤的分子学事件取得了很多进展。这组相对少见的异质性肿瘤现在相对容易诊断。然而，多种肿瘤类型的形态学可能明显重叠，免疫组化尽管有助于证实性索-间质分化，但难以区分这些类型。最近的显著进展包括：成年型粒层细胞瘤超过90%病例含有体系FOXL2突变，显著比例的中低分化Sertoli-Leydig细胞瘤含有DICER1突变（体系或胚系）。持续研究快速发现了性索-间质肿瘤类别中几种其他肿瘤的分子事件，如，微囊性间质瘤含有CTNNB1或低频APC突变并且可能偶有家族性腺瘤性息肉病的结肠外表现。疑难病例证实适当的分子异常有助于肿瘤分类。与此相似，卵巢高血钙型小细胞癌发现特征性有害性单基因（SMARCA4）胚系或体系突变，该基因是SWI/SNF复合体的组成部分，该复合体涉及越来越多的恶性肿瘤发病机制。在恰当的形态学背景下，检出SMARCA4突变和/或免疫组化失表达SMARCA4可能对此癌具有重要的诊断价值。
淋巴造血肿瘤放在第12章。
表1.01 子宫外HGSC的原发部位：诊断标准
HGSC，高级别浆液性癌；STIC，浆液性输卵管上皮内癌
a 肉眼观察正常的输卵管使用伞端切开和广泛检查(SEE-FIM)方法以排除镜下疾病。
b 适用于活检小标本或前次输卵管-卵巢切除未全面检查后发生的HGSC，也可能适用于化疗后手术标本。
表1.02 卵巢癌主要类型的免疫组化染色（阳性病例占比%）
HGSC，高级别浆液性癌；LGSC，低级别浆液性癌；EC，子宫内膜样癌；CCC，透明细胞癌；MC，黏液癌
a 异常p53表达（伴有TP53突变）指过表达（>80%肿瘤细胞核呈强阳性）、失表达（肿瘤细胞核完全不表达且内对照阳性）或反常的胞质表达；这与野生型表达（没有TP53突变）不同。
表1.03 卵巢生殖细胞肿瘤的免疫组化表达谱
WHO肿瘤分类第5版-女性生殖肿瘤分册于2020年10月出版，因国内无法取得翻译版权，无法引进，作者以学习笔记的方式分享给国内同行。请注意知识产权保护，仅用于国内病理医生学习交流，不得用于任何商业途径。如有侵权行为，请随时告知。
