如果病理是一个江湖，那么肿瘤性病变的诊断属于能看出病理医师招式是否凌厉的外家拳，而非肿瘤性病变的诊断则属于能体现出病理医师功力是否深厚的内功。因为，不同的非肿瘤性病变可能意味着不同的病因、不同的临床治疗方案、以及不同的预后。
近日，纽约大学Montefiore医学中心病理专家Choudhuri等人在美国病理学家协会（College of American Pathologists，CAP）官方期刊《Archives of Pathology & Laboratory Medicine》发表文章，对活动性幽门螺旋杆菌感染胃黏膜活检标本中有助于确定自身免疫性胃炎的特征进行了探讨。为帮助大家更好的了解这一问题，我们将该文要点编译介绍如下。
研究简介
鉴于目前幽门螺旋杆菌感染背景下自身免疫性胃炎的特点尚无充分阐述，因此本文原作者设计了两个步骤的研究：第一，先对后期活检证实有自身免疫性胃炎患者的幽门螺旋杆菌胃炎特点进行分析；第二，分析比较病理医师认为发生自身免疫性胃炎几率较高的幽门螺旋杆菌胃炎标本中的相关特征，希望可以找出可靠鉴别的相关特征。病例的相关纳入标准及排除标准，请参阅原文。
研究结果
回顾性研究
回顾性研究中，纳入了8个病例，男性2例，女性6例。其中有3例已知有自身免疫性疾病，分别为系统性红斑狼疮、自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性甲状腺炎。有内镜资料的病例中，正常、萎缩、胃窦炎、胃窦及胃体炎的分布比例均等。幽门螺旋杆菌感染与自身免疫性胃炎确诊之间的时间间隔6-144个月不等，平均52个月。组织学证实有自身免疫性胃炎后，有2例进行了血清检测，均有抗壁细胞抗体。另有一例证实有维生素B12缺乏。
该组8个病例均有胃体为主的慢性活动性胃炎，并伴黏膜全层炎症细胞浸润。7个病例（88%）具有泌酸腺的部分缺失，4例（50%）具有幽门腺化生。4例可见肠嗜铬样细胞（ECL细胞）增生（但只有5例进行了这一检测，所以比例为80%）。胃窦处有幽门螺旋杆菌的为7例，胃体处有幽门螺旋杆菌的为6例
图1. 一例后续被确诊为自身免疫性胃炎的幽门螺旋杆菌胃炎实例：本例虽为幽门螺旋杆菌感染感染性胃炎，但泌酸黏膜的炎症呈全层表现，并伴幽门腺化生。
图2. 图1病例免疫组化证实有ECL细胞增生（CgA）及幽门螺旋杆菌感染。
所有病例均有一项以上的自身免疫性胃炎特征。在全层炎症及泌酸腺缺失的基础上，5例在具有幽门螺旋杆菌的黏膜中出现下述特征：ECL细胞增生（2例）、幽门腺化生（1例）或二者均有（2例）。2例具有全层炎症并伴泌酸腺缺失，1例为全层炎症伴幽门腺化生。3例可见肠上皮化生（38%）。
胃窦活检标本中可见表浅（n=5，63%）或全层（n=3，38%）慢性炎症，但仅有3例（38%）伴活动性炎症。1例可见肠上皮化生。
图3. 一例背景有幽门螺旋杆菌感染、同时合并有自身免疫性胃炎特征的病例实例：胃体黏膜泌酸腺减少，同时免疫组化gastrin染色缺失。
图4. 图3同一病例，免疫组化CgA证实有ECL细胞的线性增生，并明确有幽门螺旋杆菌感染。
本组病例后续活检标本中均有自身免疫性胃炎特点。5例（n=7,71%）胃体标本可见黏膜全层，2例（29%）可见深层炎症并伴淋巴细胞簇。6例（86%）可见泌酸腺缺失超过50%。幽门腺化生及ECL细胞增生的例数均为6例（86%）；5例（71%）具有肠上皮化生，1例（14%）具有胰腺化生。
1例为早期自身免疫性胃炎，泌酸腺部分缺失、全层慢性炎症，并伴幽门腺化生。该例并无ECL细胞增生。
图5. 一例幽门螺旋杆菌根治后患者的早期自身免疫性胃炎。本例活检标本，可见泌酸黏膜具有全层的慢性炎症，且深部泌酸腺体有幽门腺化生。
1例仅为基底处散在淋巴细胞性炎症，泌酸腺完全缺失并有肠化生，即自身免疫性胃炎晚期；其余病例均为显著自身免疫性胃炎，及胃泌素阴性黏膜中有广泛幽门腺化生及全层炎症，并伴ECL细胞增生。
图6. 一例经过幽门螺旋杆菌根治治疗后、随访期活检中检出的旺炽期自身免疫性胃炎实例：本例活检标本有全层的慢性炎症细胞浸润、并有泌酸腺体的减少；免疫组化gastrin阴性，免疫组化CgA证实有ECL细胞的线性增生。
该组病例之所以只分析了7例，是因为另一例的随访活检资料未能纳入；不过，其活检报告中，病理医师报告有泌酸腺缺失、免疫组化证实有ECL细胞增生，符合自身免疫性胃炎。同时，对该组病例的分析表明，尽管幽门螺旋杆菌胃炎和后续自身免疫性胃炎活检间隔时间不一，但这一间隔时间与自身免疫性胃炎特点之间并无明确相关性。
前瞻性研究
该组纳入了11例，女性9例，男性2例，平均年龄67岁。1例具有雷诺病，1例具有类风湿性关节炎。内镜下，6例（54%）具有胃窦为主或胃窦和胃体为主的胃炎，3例（27%）具有萎缩表现。1例进行了自身免疫性胃炎血清检测，发现具有抗内因子抗体。
该组病例组织病理学所见与回顾性研究中幽门螺旋杆菌阳性病例所见相似。所有病例均具有累及胃体和胃窦的慢性炎症，但其中2例（19%）无胃窦炎。胃体标本中10例（90%）可见全层炎症；9例（82%）可见活动性炎症。10例（90%）的泌酸腺具有不同程度缺失。8例具有ECL细胞增生。幽门腺化生有6例（55%），肠上皮化生有4例（36%）。
图7. 一例前瞻性研究中检出的幽门螺旋杆菌感染胃炎及自身免疫性胃炎实例。本例慢性胃炎病例，可见黏膜全层炎症及泌酸腺减少。
图8. 图7中病例，免疫组化gastrin染色在泌酸腺为阴性，免疫组化CgA证实ECL细胞呈线性及结节状增生。本例免疫组化证实幽门螺旋杆菌阳性（未示）。
有一例并无泌酸腺的缺失，但由于全层炎症、ECL细胞增生，因此还是提示为自身免疫性胃炎。另一例缺乏全层炎症，但具有泌酸腺的缺失并伴幽门腺化生和ECL细胞增生。
胃窦部活检的11例中，4例（36%）具有全层炎症，2例（19%）具有肠上皮化生。胃窦部活检的11例中，6例可见幽门螺旋杆菌感染；胃体部活检的11例中，10例可见幽门螺旋杆菌感染。
该研究中同时纳入确诊为幽门螺旋杆菌相关胃炎、但已经过至少10年随访且反复活检证实并无幽门螺旋杆菌相关胃炎或自身免疫性胃炎的病例做对照，活检部位为胃体及胃窦。具体男性2例，女性6例，平均年龄54岁。1例具有Graves病及多发硬化。最初内镜检查，胃炎累及胃窦、胃体或两处均有。幽门螺旋杆菌阳性及阴性之间的活检时间间隔122-142个月不等，平均132个月。
对照病例中，幽门螺旋杆菌阳性活检标本8例，5例（63%）在累及胃体的慢性炎症，2例（25%）幽门螺旋杆菌数量较多。未见泌酸腺减少、化生、ECL细胞增生。6例（75%）存在胃窦炎且累及黏膜全层，但表面炎症程度更为严重。胃窦处标本均有幽门螺旋杆菌，胃体处标本仅2例有幽门螺旋杆菌。
后续随访标本中，胃体、胃窦存在表浅慢性非活动性胃炎的例数分别4例、5例。两处均无一例存在泌酸腺减少、ECL细胞增生、化生。内镜下认为存在胃炎的病例有6例（75%）。
参考文献
Choudhuri J, Hall S, Castrodad-Rodriguez CA, et al. Features That Aid Identification of Autoimmune Gastritis in a Background of Active Helicobacter pylori Infection. Arch Pathol Lab Med. 2021;10.5858/arpa.2020-0615-OA.
doi:10.5858/arpa.2020-0615-OA