但是在靶向药物治疗期间，患者和家属也是不断提心吊胆。每一次复查的时候都关注病灶是不是缩小了。因为影像学检查肿瘤的病灶大小是判断治疗效果的金标准，尤其是原发的肺部病灶。如果肿瘤病灶一直没缩小和变化，这是会让人怀疑治疗的效果，是否需要换药了。

今天给大家分享一个案例，体现肺癌靶向治疗期间，肺结核对肺癌治疗效果评估的干扰作用，我们一起看一下给到我们的启示。

1、肺癌与肺结核的关系

肺癌是恶性肿瘤的一种，其本质上是因为人体细胞在内外因素的影响下，在特定的基因的特定位点发生突变。导致肺部上皮细胞恶性增值与失控。肺癌是一种会危及患者生命的疾病。晚期肺癌会向周围脏器、远端脏器转移。肺癌是一种比较难以治疗的疾病，晚期肺癌目前的治疗策略是在保证生活质量的基础上，最大化延长患者的生存时间。

肺结核（TB）是世界上与感染有关的死亡的主要原因，其发病原因是因为结核分枝杆菌感染而导致的呼吸系统传染病，一般糖尿病患者、老年人易感。但肺结核的预后较好，大多数可以治愈。

肺癌和肺结核有什么关系吗？据报道，如果感染了肺结核那么可能会增加罹患肺癌的风险，结核病患者肺癌发生率比正常人高11倍，而且会影响肺癌患者的治疗和预后。来自美国、韩国和中国的研究报道证实，肺结核与肺癌是具有显著相关性的。如果患肺癌的同时感染了肺结核，那么患者的死亡率更高。

尽管如此，但同时感染肺结核且又患上肺癌的情况很少。估计发病率仅为2%。但是肺结核和肺癌在临床症状、影像学检查结果很相似，这可能会导致误诊、漏诊或延误诊断。而这些就可能会影响患者的治疗，并导致一个较差的治疗结果。

2、肺部肿瘤病灶不缩小，要不要换药？

2019年6月，一名70岁的女性因胸部和背部疼痛而入院，胸部CT检查结果表明左上叶肿瘤累计左肺门和纵膈。此外疑似在纵膈淋巴结、肋骨、肝脏和左肾上腺有转移病灶。

通过对肝部转移灶活检穿刺的结果表明，这是一个起源于肺部的腺癌。为4期非小细胞肺腺癌，无手术治疗机会。通过基因检测分析表明具有EGFR基因的19号外显子缺失突变。ALK和ROS1突变为阴性。

患者开始使用第一代EGFR基因的靶向药物埃克替尼进行治疗，一个月以后进行的复查表明原发病灶没变化，但肝脏、肾上腺和纵膈淋巴结的转移灶明显缩小。临床医生评估为转移灶部分应答，原始病灶是稳定状态。

图1 病情确诊和靶向药物治疗后的CT检查结果

2019年11月，为了尽量将肺部原发病灶也打压下去，在靶向药物治疗的基础上进行了两个疗程的培美曲塞的化疗。但是肺部原发病灶还是保持稳定，不长大也不变小。这个时候，患者没有进行换药，而是通过电子支气管镜检查找原因。

进一步的检查结果表明，支气管有溃疡，活检标本有慢性炎症伴坏死。痰液检查发现结核分枝杆菌呈现阳性。高度怀疑患者有肺结核。

2020年1月，在确定为肺结核之后，患者接受了异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇组成的HRZE方案治疗。同时继续使用靶向药物治疗肺癌。2个月以后，胸部和腹部CT检查证实肺部肿块明显缩小，但是肝部和肾上腺的转移灶开始增大了。

图2 靶向联合化疗及靶向联合抗结核治疗后的CT检查

2020年5月，再次对增大的转移灶进行活检，发现仍是肺腺癌，但是基因检测发现存在EGFR基因的T790M突变，于是患者开始使用奥希替尼进行治疗。并获得了较好的治疗效果。

3、肿瘤病灶不缩小也不要着急换药

之所以选择这一案例为大家解读，希望能通过这个案例引起大家对治疗过程的重视，如果治疗过程出现了异常情况，我们一定要通过正规的检查，明确究竟是为什么，而不能着急更换治疗措施或药物。因为肺癌的靶向和免疫治疗，其实都没有多少药，可以供我们换来换去。

如果一款药物或者治疗方案将大部分肿瘤病灶控制住了，偏偏只有肺部原发灶么变化，本案例这个肺部原发灶没变化，假如还稍微增大一点，那么我们也不能轻易就判断肺癌原发灶治疗无效，而是参考相应的检查看看究竟是为什么，也许恰好也赶上了肺结核或其他炎症，导致了对治疗结果的误判。

提醒大家：通常我们无法仅仅通过影像学检查和临床症状来区分肺癌和肺结核，两种疾病的表现极为相似。

参考文献

Caibao Jin，Bin Yang，A Case of Delayed Diagnostic Pulmonary Tuberculosis during Targeted Therapy in an EGFR Mutant Non-Small Cell Lung Cancer Patient，Case Rep Oncol 2021;14:659–663；