38岁的她因右腹疼痛、能摸到肿块，到医院急诊。她告诉医生，自己体重轻了掉了，但腹部却明显鼓起来。
CT检查显示，她的肝右叶外可见一个较大的复杂囊肿，大小约21.9×14.4×17.3 cm。该囊肿经腹腔镜下引流出2000cc棕红色液体。
图1腹腔镜内检查肝右侧叶及囊性引流/The American Journal of Case Reports
没有吸烟和饮酒史，没有过敏史，也没有家族癌症史。针对她的情况，医生考虑了几种可能的诊断，包括病毒或寄生虫感染。但活检和血清学显示，棘球蚴和阿米巴原虫检测均为阴性。
回溯病史：
曾诊断成釉细胞瘤并行手术切除
医生翻看病史，发现她是医院的“老病号”。2014年，她在这里确诊下颌角巨大成釉细胞瘤，大小超过30 cm×30 cm，重量超1公斤。
肿物由软组织和大量骨化物组成，几乎占据下巴的所有空间，一直延伸到气管下端，将下唇压到胸部。下颌磨牙和前磨牙亦有扩散，从浮齿里突出来，严重影响说话和饮食。
虽然肿瘤没有侵入她的上颌牙和舌肌，但因肿物体积较大，舌肌的多方向运动受到干扰。
图2 原发性成釉细胞瘤的三维重建。/The American Journal of Case Reports
确诊后不久，她接受手术、切除肿物。
细胞学检查显示CK5/6和P63染色呈阳性，缺乏明显的特异性。形态学分析，确定口腔上皮岛没有牙本质或牙釉质，提示诊断为原发性恶性成釉细胞瘤。
成釉细胞瘤是一种常见的牙源性肿瘤。主要来源于颌骨内牙源性上皮残余所导致的颌骨中心性肿瘤。由于瘤细胞的形态与牙胚中的成釉细胞相似，故称为成釉细胞瘤。
术后，她出现左侧深静脉血栓和肺栓塞，临床医生为她放置下腔静脉滤器。但回家后，她的抗凝治疗就停了。
2016年，成釉细胞瘤复发。恶性肿瘤再次侵袭她的口底、颈部深层肌肉、小唾液腺，但没有证据证明下巴受累。
医生观察到肿物中有很多脉管，生长迅速。仅仅两年，复发肿瘤的大小几乎达到原来的1/3，并且只侵袭软组织。
图3 CT扫描图&三维重建图&患者实拍图/The American Journal of Case Reports
确诊：肝转移性恶性成釉细胞瘤
肝右叶囊肿和成釉细胞瘤会不会有关？
医生在引流液中，发现CK5/6、P63和CD56检测阳性。同初次诊断成釉细胞瘤一样，此次的囊性细胞显示出牙源性上皮岛，但没有牙本质或牙釉质形成。
这是非典型的恶性成釉细胞瘤进展模式：原发性下颌肿瘤2年后，快速侵袭患者的口底，具有高度血管病变。加上细胞学检查结果和典型的成釉细胞瘤特征，临床医生将其诊断为肝转移性恶性成釉细胞瘤。
引流排液后，病人的血清钙显著增加至13.3，给予降钙治疗。术后3天，病人出现呼吸困难。肺血管CT造影显示不存在肺栓塞；但肝右叶出现肝内液再积聚，右半膈抬高。
在呼吸系统症状完全治愈前，她返回故乡，没去当地医院进行术后护理或化疗。
2020年，她病故。在没有尸检的情况下，临床医生推测死因是转移性成釉细胞瘤并发症。
无独有偶：国内也有类似报告
2021年发表于Postgraduate Medicine的一篇病例报告，提到一位37岁的中国女性患者。其CT结果提示多处双侧肺结节，结合其左下颌骨成釉细胞瘤病史，确诊为成釉细胞瘤肺转移。
医生对其行胸腔镜手术，切除右中下肺结节和部分肺叶，后未给予任何辅助治疗，随访12个月无进展性证据。
该文作者认为，手术是成釉细胞瘤肺转移的合适选择。
病例点评：
罕见、进展缓慢但易局部复发的成釉细胞瘤
美国中佛罗里达大学医学院Andrew P.Collins：
这位38岁的女性患者每次手术和肝囊肿引流术后回到故乡，没在当地接受连续的医疗护理和随访，最终导致原发性成釉细胞瘤严重进展、复发和转移，造成遗憾结局。
这个罕见病例给临床工作带来提示：
第一，它说明，诊断罕见疾病的病因时，获取详细病史非常重要。
第二，在初次治疗后，建立频繁的随访机制、管理疾病进展，可以有效限制病情发展。
恶性成釉细胞瘤非常罕见。类似前文38岁女患者的病例，在过去100年里，大约只报告过100例。
2005年，世界卫生组织（WHO）将相关分类定义为成釉细胞癌和恶性成釉细胞瘤。二者区别在于成釉细胞癌存在明显的异型细胞，非典型有丝分裂增加。
成釉细胞瘤的确诊年龄范围为5-74岁，平均年龄34岁，男性和女性的发病率持平。
原发性成釉细胞瘤最常发生在下颌角，上颌骨最少见。转移常发生于原始癌灶反复复发后，经过血源性途径转移至肺部（75%-88%），第二常见转移部位为颈部淋巴结，其他少发部位包括椎骨、胸膜、颅骨、腮腺、膈肌和肝脏。
成釉细胞瘤一般进展缓慢，但局部复发率高。这其中，约1/2-3/4的局部复发患者会接受治疗。因此，对成釉细胞瘤患者来说，术后随访非常必要。
虽然局部发病推荐外科手术切除，但下颌区的解剖结构复杂性，使得手术切除边缘的难度增加。因此在适当情况下，需要对不完全切除患者施行放疗。
不幸的是，转移性成釉细胞瘤没有成熟的治疗方案。即使联合放疗或化疗，治疗结果也不可预知。顺铂联合环磷酰胺、长春花碱、博莱霉素、紫杉醇和卡铂可能有效。尽管如此，患者诊断后的中位生存期为17.6年，随着年龄增加，存活率下降。
参考资料：
1、Collins Andrew P，Mubarak Naser，Hemaidan Hadi S，et al.Malignant Ameloblastoma with Hepatic Metastasis in a 38-Year-Old Haitian Woman.The American Journal of Case Reports，2021，22：PP e929422-e929422.
2、Zhang Guochao，Zhao Liang，Wang Xuefei，et al.Pulmonary resection for multiple lung metastasis from ameloblastoma:a rare case report and literature review.Postgraduate Medicine Volume,2021,133(1):117-122.