DRG改革之后,医院怎么从医保拿到钱?山东给出明确答案。

9月7日,山东医保局印发通知称,目前已制定全省统一的DRG付费医保经办管理规程。健识局梳理发现,医保付费规程共四十五条,触及到付费改革的方方面面。

山东是全国唯一实现DRG/DIP覆盖两种医保支付改革方式的省份,在3年左右的时间里积累了一些经验。但在医保实际支付时,各市经办管理方式存在较大差异,制约DRG改革的深入。

这次总结出来的经办规程明确:实行区域总额预算,取消对单一医疗机构费用的增长边界,不再对医疗机构单设具体总控额度。

这意味着在DRG付费模式下,医生不用考虑医院的医保总额度,不会再发生每年到12月份就减少接诊的情况。

显然,这一次山东已走在全国的前列。

取消总额控费,单独预算单独管理

DRG是针对每个病种规定支付标准,医保基金打包付费。

这种支付模式下,医保从被动买单变成主动购买,对过度医疗服务形成有效的约束机制。过去医保主要靠总额限制,来约束医院的过度医疗行为。两者衔接,的确需要有更稳妥的过渡方式。

山东这次明确实施“区域总额预算”,也就是以市为单位确定总的医保支出,不再以医院为单位。这样每家医院实际就不再需要进行医保控费,而是落实到每个手术、每项医疗服务的DRG中。

《管理规程》要求,DRG付费应整体进行单独预算单独管理。医保经办单位根据当年基金收入、医保基金支出、各类医疗机构收治病人数、参保人员年龄结构及缴费水平、药品和医用耗材集采降价等指标,综合考虑确定本年度DRG付费预算总额。

山东会对DRG费率进行浮动调整,加强过程管理,对可能出现的预算进度执行异常、人次人头数发生较大变化等情况,及时发现正确应对。

通过这一系列调整,医保总支出会有效控制。《大众日报》报道,青岛西海岸新区中心医院执行DRG改革之后,医院多产生300余万元的结余留用资金;烟台毓璜顶医院2021年住院总人数增加5.1%的前提下,住院药品、耗材等成本项目同比下降1.76亿元,医疗、护理等项目增收0.65亿元。

这些结余的钱,有助于增加医务人员的阳光收入,是撬动三医联动的重要杠杆。

此外,山东医保局还希望,医疗机构与医保经办机构的协同工作,让DRG付费改革与“双通道”、药品集采、按人头或床日等其他支付方式等各项工作协同推进,形成正向叠加效应,放大DRG付费改革实施成效。

公开所有关键指标,不同医院不同系数

山东此次DRG支付规程的另一看点,是不同医院给了不同付费标准。

按照国家三年行动计划要求,山东省医保局在推进DRG改革工作时,新增“医疗机构系数”这一核心要素。根据医疗机构级别、类别、功能定位、医疗技术水平等的不同,综合评估设定不同的系数。

最终DRG付费的标准要乘以医疗机构系数,会出现不同医院付费标准不同的现象。

而且DRG病组的权重、医疗机构系数等数据都是动态调整。《管理规程》要求,医保经办部门必须向医院公开核心要素指标,避免造成由于指标不透明,导致医院DRG付费改革主动性不足,积极性不够。

倘若医疗机构对DRG付费改革存在疑问、与医保经办部门发生争议时,《管理规程》明确由医保行政和经办,医疗机构医保、病案、临床等人员组成的DRG专家团队,遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则,处理DRG付费中的各类争议问题。

根据山东省医保局的统一部署,今后开展DRG付费专项考核评价。分析DRG付费对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响,持续健全完善经办管理配套措施和考核评价机制。

医疗机构最关心的DRG结余结算的问题,医保部门也给了定心丸:每年年底按照“结余留用,合理超支分担”的原则,根据年度基金总量、考核结果进行清算,给予医院结余金额,或要求医院补足。

可以预见的是,通过DRG改革,公立医院将摆脱传统的以药养医模式,实现由费用控制向医疗服务质量、价格的双控制的转变。