前 言
血型从广义上讲，在血液中所能检出的任何多态性皆可称为血型，而我们通常所讲的血型则是指红细胞表面抗原，还有一些血型抗原也存在身体的其他部位，即组织抗原，如血小板抗原和白细胞抗原。
根据血型抗原的生化、遗传学、血清学等特性将红细胞抗原归类不同的血型系统，常见的血型系统有ABO、Rh、MNS、P1K1、Kell、Lewis、Duffy、Kidd、Diego等。ABO与Rh血型系统为临床上重要的血型系统，与输血及妊娠关系密切，可由于血型不合而引起不同程度的HTR和HDN，因此正确鉴定血型尤为重要。
ABO血型由红细胞上A抗原和B抗原的有无决定，且血清中存在针对自身红细胞所缺的A或B抗原产生的天然抗体，即红细胞的上的抗原与血清中的抗体存在相反的互补关系。利用红细胞的凝集试验，通过正（红细胞定型试验）反（血清定型试验）定型可准确鉴定ABO血型。
ABO血型鉴定必须正反定型都做，相互印证，当正反定型不一致时，必须查找原因，并寻找相应的解决办法，才可以正确分析报告。本案例患者血型经鉴定由于抗-M抗体导致ABO血型正反定型不一致，现报告分析如下。
02
案例经过
2.1简要病史
患者，女性，48岁，汉族，育一子一女，无传染病史，无输血史，无药物过敏史，无吸烟史，无饮酒嗜好等，无家族遗传病史，经病理确诊右乳浸润性癌5月余入院，欲行手术切除，常规术前血型鉴定及不规则抗体筛查，申请手术备血4u。
2.2实验室检查
血型及不规则抗体筛查常规上机检测，发现血型正反定型不一致，结果显示：正定型为A型RhD阳性，Rh表型为CCee，反定型Acell：±，Bcell：3+，Ocell：+，对照孔：阴性；不规则抗体筛查：Ⅰ：+~2+，Ⅱ：-，Ⅲ：2+；重新手工复查，并查询患者病史。
由于患者卡式结果正法定不一致、不规则抗体筛查阳性，我们重新进行手工复查，分别采用试管法和微珠凝胶法进行检测，结果发现反定型试管法在4℃、室温及37℃条件下Acell、Bcell、Ocell均出现了不同程度的凝集（具体凝集强度见下表），不规则抗体筛查试管法在4℃、室温及37℃条件下也出现不同程度的凝集（具体凝集强度见下表），主要表现为1号和3号抗筛细胞细胞阳性，根据抗筛细胞格局表及患者Rh表型（CCee）排除抗-C,抗-e，初步判断患者体内存在抗-M抗体。
因为在4℃表现为强凝集，37℃表现为弱凝集，卡式抗球蛋白实验结果1号及3号阳性，我们认为患者可能同时存在IgM型和IgG型抗-M抗体。
增加抗体鉴定实验，结果发现其抗体格局（2,4,5,6,7,8凝集）为抗-M，同时增加了红细胞M、N抗原检测（分别用抗-M、抗-N试剂血清），发现红细胞与抗-M试剂血清不凝集，与抗-N试剂血清凝集2+，试管法及卡式法结果一致，证实了我们的结论，患者同时存在IgM型和IgG型抗-M抗体；抗-M抗体在MNS系统中比较多见，是常见的天然抗体，一般在37℃没有活性，临床意义不大；IgG型抗-M怎么获得的呢？
患者无输血史，排除了输血途径造成的IgG抗-M的产生；患者育一男一女，推测可能在怀孕过程中，胎儿遗传父亲M抗原基因，通过胎盘血液循环，从而刺激母体产生抗-M抗体。
得出结论后，我们为患者备血，筛查M抗原阴性供者（试剂抗-M血清+供着红细胞），然后用盐水法、聚凝胺法及抗球蛋白法进行主次侧交叉配血，主次侧均无凝集无溶血，并同时联系临床医生告知患者抗体鉴定情况，建议使用输血加温器进行缓慢输注，密切观察患者输血情况。详细实验室检测结果如下：血型鉴定试管法结果如表1，不规则抗体筛查结果如表2；卡式血型鉴定结果见图1，不规则抗体筛查结果见图2，不规则抗体筛查格局表见图3，抗体鉴定见图4，抗体鉴定格局表见图5。
表1血型鉴定结果（试管法）
表2不规则抗体筛查（试管法）
图1 卡式血型鉴定结果
图2 不规则抗体筛查结果
图3不规则抗体筛查格局表
图4 抗体鉴定结果
图5 抗体鉴格局表
03
案例分析
ABO血型系统是人类发现的第一个红细胞血型系统，Rh血型系统在临床输血过程中其重要性仅次于ABO血型系统，现在已被大家熟知。然而对于MNS血型系统，很多人并不是很了解，MNS是第二个被发现的红细胞血型系统，已被确认的血型抗原有46个，常见抗原有M、N、S、s、U等。
MNS血型系统抗原位于4号染色体上，有GYPA和GYPB基因形成，分别编码GPA和GPB。MNS血型抗原为红细胞表面唾液酸糖蛋白成分，GPA主要携带MN抗原，GPB主要携带Ss抗原和少量的N抗原[1]。
MN产生较早，胚胎期即可检测，Ss出生后才可以检测，临床上常见的抗体有抗-M、抗-N、抗-S，抗-s等。抗-M和抗-N多为IgM抗体，是较为常见的“天然抗体"，但是抗-M最适反应温度为，37℃失去反应性，临床意义不大，但亦容易被漏检；抗-N比较罕见，25℃以上失去活性，但严重的自身抗-N可导致温AIHA，且有可能是致命的[2]。
有文献报道约78%抗-M同时存在IgG成分，IgG型抗-M可以引起严重的4℃HDN和HTR[3]。部分由于输血或细菌感染产生IgG型抗-M，儿童较成人更为多见，尤其是细菌感染的患者更为常见[4]。抗-S和抗-s通常是非补体结合的IgG抗体，能够引起HDN和HTR。
本案例中患者由于血清中存在意外抗体，影响了反定型检测结果，导致血型正反定型不一致，不能按照常规方法进行结果报告，需进一步鉴定清楚血清中存在的抗体，方可正确报告血型，进而筛选合适的供者进行输血相容性实验，才能保证患者输血安全。
红细胞抗原及血清抗体鉴定结果提示：红细胞M抗原的缺失，表现为N型；血清中同时存在IgM型及IgG型抗-M抗体。由于IgM抗-M在4℃反应最强，37℃失去活性，可建议临床在输血过程中使用输血加温器，避免冷抗体引起输血反应；IgG抗-M可以引起较严重的HTR，所以在交叉配血过程中必须引起注意，应当选择M阴性的供血者且交叉配血相合的血液应用于患者，才能避免HTR的发生[5]。
另外由于IgG抗-M可以通过胎盘，破坏胎儿红细胞系祖细胞，可引起新生儿纯红细胞发育不全，提示孕妇在产检时应注意M、N抗原及抗体的筛查，避免引起严重的新生儿溶血病[6]。
04
总 结
抗-M是相对来讲较常见的“天然抗体”，一般37℃不反应，无临床意义，如果输血相容性实验不是在室温孵育则检测不到，通常输血中可以不考虑，但是在37℃孵育后检测到有活性的抗-M抗体时，必须选择交叉配血相容的血液（M阴性供者）。抗-M引起的新生儿溶血比较罕见，严重者可发生HDN而导致死胎。综上所述抗-M检测与鉴定应当引起临床的重视，以保证患者输血安全。
参考文献
[1]张晨光，卢金海.输血医学概论[M]. 科学出版社，2018，24-25.
[2]杰夫·丹尼尔，朱自严（译）. 人类血型[M]. 科学出版社，2007，171-172.
[3]严洁婷，丁梦圆，许学明，等.抗-M抗体检测方式及临床意义研究[J].交通医学，2021,35（4）：389-391.
[4]桂嵘，张志昇，王勇军.输血相容性检测及疑难病例分析[M].人民卫生出版社，2018，37-38,144-148.
[5]高旭蓉，闫笑梅，史淑华.患儿抗-M抗体引起配血不合1例报告[J].北京医学，2007,29（2）:113.
[6]钱明明，郭霞，乔芳，等.母婴ABO血型不合合并IgG抗-M抗体引起新生儿溶血病1例[J].安徽医药，2021,25（10）：2102-2105.