自身免疫性大疱性皮肤病（AIBD）是一组以皮肤黏膜发生红斑、水疱、大疱、糜烂等为临床特征的慢性复发性疾病，属于器官特异性自身免疫性疾病，其特点是产生抗皮肤结构蛋白的自身抗体。这些结构蛋白的作用为可建立表皮内的棘细胞间细胞-细胞接触以及表皮和真皮层之间的粘附。根据自身抗体所针对的靶抗原及大疱在皮肤发生部位的不同，AIBD 分为自身免疫性表皮内大疱病和自身免疫性表皮下大疱病。自身免疫性表皮内大疱病常见疾病为天疱疮疾病，自身免疫性表皮下大疱病常见疾病为类天疱疮疾病。
图1 自身免疫性大疱性皮肤病分类
AIBD疾病亚型众多，仅依靠临床表现和病理特征无法准确区分AIBD亚型，易导致漏诊、误诊，从而贻误治疗时机。因此免疫学检查对于其鉴别诊断非常重要。指南也明确了AIBD鉴别诊断和疗效监测的相关标准。
小编根据寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议（2020）和自身免疫性表皮下大疱病诊疗共识（2022）先带大家了解天疱疮疾病、类天疱疮疾病两类疾病中最常见的寻常型天疱（pemphigus vulgaris, PV）和大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid, BP）的诊断标准和治疗方案，下次分享其他AIBD亚型疾病最新诊疗进展。
图2 寻常性天疱疮和大疱性类天疱疮的生理学研究
寻常型天疱疮（Pemphigus vulgaris, PV）
临床表现
多数PV患者先有口腔损害，然后出现皮损。颊黏膜和咽部损害最常见，表现为持续性、痛性糜烂或溃疡，明显影响进食；生殖器黏膜、眼结膜受累次之。皮损表现为松弛性水疱和大疱，多出现在正常皮肤表面，水疱易破，形成不断扩大的糜烂面，尼氏征阳性，多数患者没有瘙痒。皮损好发于胸背部、面部、头部、腋窝、腹股沟、臀部等。根据临床表现的不同可分为黏膜主导型、皮肤黏膜型和皮肤型。皮肤黏膜型不仅有广泛的皮损，而且出现黏膜损害，病情较重，预后较差；黏膜主导型多数为黏膜损害，皮损轻微较局限或没有损害；皮肤型主要表现为皮肤损害，无黏膜损害（部分患者后期出现黏膜损害）。
诊断标准
1、临床表现：① 皮肤出现松弛性水疱和大疱，易破溃；② 水疱和大疱破溃后形成顽固性糜烂；③ 黏膜出现水疱或糜烂；④ 尼氏征阳性。
2、组织病理：表皮或上皮细胞间棘层松解，形成水疱和大疱。
3、免疫诊断指标：① 皮损区域或皮损周围正常皮肤直接免疫荧光（DIF）示IgG和/或补体沉积于表皮（或上皮）细胞间；② 间接免疫荧光（IIF）检测到血清中出现抗表皮细胞间抗体；③ 酶联免疫吸附试验（ELISA）检测到血清中出现抗Dsg抗体。
满足临床表现中的至少1条加上组织病理和免疫诊断指标中的至少1条即可确诊。满足临床表现中至少2条加上免疫诊断指标中2条亦可确诊。
病情评估指标
病情严重程度临床评估指标：目前有多种评估体系，但以天疱疮疾病面积指数（PDAI）应用最多，是目前国际上公认的天疱疮病情评估方法，PDAI 0 ~ 8分为轻度，9 ~ 24分为中度，≥ 25分为重度。
病情活动度实验室评估指标：血清中抗Dsg抗体水平亦可部分反映病情严重程度和病情活动度。临床症状缓解后，抗Dsg抗体水平下降，但仍有50％以上的患者抗Dsg3和抗Dsg1抗体并未转阴。即使两个PDAI分值相同的患者，其抗Dsg抗体水平也可能不同，故抗Dsg水平不用于治疗后不同患者病情严重程度的比较。然而，对同一患者在治疗的不同阶段，抗Dsg抗体水平可作为病情评估指标。如果在治疗期间抗体水平上升，提示病情可能复发或加重，需密切随访。
治疗方案
PV治疗分为初始和维持治疗阶段，治疗前和治疗期间应进行详细检查，尽早明确诊断，并认识到初始治疗的重要性。治疗流程图详见图3。
图3 寻常型天疱疮治疗流程图 PDAI：天疱疮疾病面积指数
大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid, BP）
临床表现
BP各年龄段均可发生，但以老年人最多见，偶见于婴幼儿和青少年。神经精神系统疾病、利尿剂、新型口服降糖药物二肽基肽酶4抑制剂、含巯基药物、非甾体抗炎药、抗生素（阿莫西林、环丙沙星）、碘化钾和卡托普利、血管紧张素转化酶抑制剂类药物及程序性死亡蛋白1等免疫检查点抑制剂的应用，都可能增加发病风险。另外，BP还可能与老年人恶性肿瘤如消化道、肺、膀胱某些癌症和淋巴增生性疾病有关。BP典型皮损为尼氏征阴性的紧张性水疱、大疱，部分患者发病初期为伴剧烈瘙痒的荨麻疹样、红斑样丘疹或斑丘疹，10% ~30%伴口腔、食道或生殖器黏膜损害。
诊断标准
BP诊断需要结合临床特征、组织病理、DIF、ELISA和IIF。
组织病理：新鲜水疱取材可见表皮下水疱，疱液中存在数量不等的嗜酸性粒细胞和/或中性粒细胞，真皮浅层可见嗜酸性粒细胞和中性粒细胞为主浸润。非水疱期无特异性。
DIF：新鲜水疱周围1 cm内正常皮肤或红斑处取材，基底膜带IgG和/或C3线状沉积，少数患者有IgA、IgE线状沉积。
IIF：以正常人皮肤冰冻切片为底物，基底膜带的IgG自身抗体呈线状分布。盐裂IIF以正常人皮肤为底物，IgG抗体呈线状结合在表皮侧。
特异性抗体检测：ELISA检测到血清中抗BP180和/或BP230 IgG抗体水平升高，抗体水平多与疾病严重程度呈正相关。
疾病严重程度评估
国际大疱病专家组2012年提出了BP严重程度临床评分系统——BP面积指数（BPDAI）。国内学者采用更为简单的分类方法，皮损面积＜10%体表面积为轻度，10% ~ 50%为中度，＞50%为重度。自身免疫性表皮下大疱病诊疗共识（2022）采取国内学者分类方法。
治疗方案
共识对BP治疗方法的选择推荐如下（图4）的“阶梯治疗”方案：
图4 大疱性类天疱疮治疗流程
欧蒙为AIBD精准诊断提供便捷的解决方案
对于PV和BP的诊断，指南均规定其需要结合临床特征、IIF和ELISA抗体检测结果综合判断，同时指出血清中Dsg抗体、BP180和/或BP230 IgG抗体亦可分别反映PV和BP病情严重程度。
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参考文献：
[1]中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会. 自身免疫性表皮下大疱病诊疗共识(2022)．中华皮肤科杂志，2022,55(1):1-11.
[2]中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会. 寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议（2020）.中华皮肤科杂志，2020年1月第53卷第1期
[3]Bullous pemphigoid and pemphigus vulgaris. BMJ 2017;357:j2169
来源：检验医学网https://mp.weixin.qq.com/s/PMH1mtrBdoYdC6jf0UBxAg