秦海东

南京市第一医院  急诊科  主任

医学博士  主任医师  副教授  硕导

中华医学会急诊分会危重病质量管理学组委员

江苏省急诊医学分会委员

江苏省灾难医学分会副主任委员

江苏省急诊质控中心、院前急救质控中心委员

南京急诊医学分会副主任委员

南京灾难医学分会主任委员

南京市急诊质控中心、院前急救质控中心副主任

中国中西医结合学会灾害医学专委会委员

中国老年医学会急诊分会委员 

中国医学救援协会教育分会常务理事

中国地市级医院  急诊专科医联体常务理事

江苏省预防医学会 应急专委会 中毒救治学组组员

意大利锡耶纳大学医院、台北新光医院马偕医院研修

命悬一线：老年患者感染病情危急，病原体或为少见菌种

Q1.您近期收治了一位败血症患者，急诊予以对症支持治疗后转入贵科室治疗。首先请您结合此位78岁患者的病史和症状体征，谈谈接诊该患者时遇到了哪些危急情况？

秦海东教授：本例患者就诊时主诉为右上肢红肿热痛，之后出现高热、气喘甚至休克。一般而言，皮肤感染多由病原体经伤口感染引起，而该患者的上肢并未发现任何创伤，属于较为罕见的情况。根据右侧手掌、手背部红肿且出现张力性水泡等体征，考虑为皮肤软组织的严重感染，并且出现高热、精神萎靡、血压进行性下降。在急诊初步检查后，我们直接将该患者转入ICU治疗，因为很可能会出现呼吸衰竭等脓毒性休克的表现。反复询问患者并无受伤或毒物咬伤的病史，但在15年前做过肾移植手术，长期服用抗排异药物他克莫司，导致机体免疫力下降。既往治疗服用过他克莫司的患者常会感染少见的病原体，考虑该患者的感染的病原体也比较特殊，在加强监护支持治疗的情况下查明病原体，并进行针对性治疗。

转危为安：明确病原体为创伤弧菌，调整用药方案令患者避免截肢

Q2. 在经验性抗感染治疗后，根据NGS检测病原体为创伤弧菌，用药方案调整为头孢哌酮钠舒巴坦钠联合奥马环素，在1周内患者转危为安，请您结合患者的病情谈谈创伤弧菌感染目前有哪些推荐治疗方案？

秦海东教授：首先进行了患肢穿刺分泌物的细菌培养和药敏实验，而这项检查一般3~5天出结果，考虑到患者病情危急、感染尚未控制，在和家属沟通后进行了NGS检测。次日检测结果提示除了有副溶血弧菌、霍乱弧菌感染，还有创伤弧菌的感染，且序列数和峰度都较高，我们意识到患者的病情凶险。创伤弧菌在海水中大量存在，比如渔民在捕捞时被海鲜划伤感染，可能发生患肢肿胀坏死，一般需要及时切开引流，严重者可能需要截肢。

入院第一天，经验性予以患者亚胺培南西司他丁钠联合利奈唑胺的广覆盖抗菌治疗，患者仍呼吸困难、神志昏迷、体温38℃，诸症未缓解。在第二天得知病原体主要为创伤弧菌后，我们改为目标性治疗，应用指南首选的头孢哌酮舒巴坦钠联合利奈唑胺治疗，患者呼吸困难、神志嗜睡、体温37℃，诸症稍有改善但仍未脱离生命危险。第三天进行MDT会诊，各科室医生就患者的治疗方案展开了激烈讨论。首先，对于治疗创伤弧菌的药物进行了梳理，大家一致决定选用四环素类药物，此前因为四环素的副作用已经较少使用，而近年来新的四环素如奥马环素的副作用显著降低，且在皮肤软组织的浓度高，在此前的用药方案中将利奈唑胺替换为奥马环素，对创伤弧菌进行针对性治疗。其次，考虑到他克莫司对机体免疫力的影响，停药又可能引起肾脏排异反应导致肾衰竭，我们决定对他克莫司的血药浓度进行监测，来进行小剂量的维持用药。再次，对于患肢肿胀程度的持续观察也必不可少，我们需要随时评估是否需要切开引流或截肢。此外，也需通过监测患者的体温、呼吸、血压等，评估患者是否通过抗感染治疗得到好转。

在调整了治疗策略之后，观察到患者右上肢的红肿热痛逐渐消退，水泡减少且手指能够弯曲，此时评估患者不需要切开引流，更避免了截肢。凭借药物的作用，患者的感染逐渐得到控制，患者在出院时的食欲、精神状态、患肢的活动度都已经恢复。

双效俱佳：老年患者抗感染治疗更为棘手，奥马环素值得信赖

Q3.  该患者年龄较大，并伴有高血压、糖尿病和肾功能不全等基础疾病，您对本次应用奥马环素的疗效和安全性有哪些体会？

秦海东教授：对于老年患者的治疗绝非易事，患者的肝脏、肾脏、肺脏等器官功能已随年龄减退，一旦感染病原体，各种器官将面临超负荷运转。比如源源不断的药物进入机体，都需要肝脏代谢来发挥作用，此时就加重了肝脏的负担。对于老年患者，我们既要控制住原发病，也要兼顾基础疾病，还要防治其他脏器功能的损伤，无形中提高了治疗难度。在治疗中如果出现肝肾功能衰竭，将面临被迫停药、增加支持治疗，都会导致病程延长。在药物的选择和使用过程中，在关注其适应症和禁忌症的同时，也要关注对肝肾功能的影响。

在既往收治的患者中，比如一例肝脏肿瘤达20cm的患者，上呼吸道感染伴有严重呼吸衰竭，并进行了气管插管，以及另一例92岁高龄的患者，均使用过诸如奥马环素等药物，通过治疗也展现出其良好的安全性和有效性。

冉冉新星：奥马环素有望发挥更大潜力，呼吁纳入国家医保

Q4.  2021年12月16日，奥马环素治疗CAP适应证正式获得NMPA批准，落地临床。您对全新一代四环素奥马环素在我国抗感染事业方面的应用有哪些期待？

秦海东教授：医生和患者对感染的抗争是一个持久话题，研发新的抗生素这一过程也非常不易，往往需要投入很高的成本。每当有新的抗生素诞生，作为医生首先是欢欣鼓舞，因为有了新的武器可以帮助患者。当某一抗生素展现出良好的疗效时，我们担心广泛应用之后会提早触发耐药性，让医生又失去了这一武器。所以，希望临床医生能够精准使用抗生素，避免过度滥用。

在抗生素的发展过程中，有些药物经久不衰，比如亚胺培南西司他丁、美罗培南、头孢哌酮钠舒巴坦、莫西沙星等，上述药物对于感染的有效性和持久性都得到了临床验证。作为新一代四环素，奥马环素的诞生也让医生多了一种有力武器，其抗菌谱较广，对于大部分革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌等病原体都具有较好的抗菌效果。更难能可贵的是，奥马环素对于非典型病原体比如支原体、衣原体，以及本病例提到的创伤弧菌均具有良好的抗菌效果。当感染患者病情危急之时，在不明确病原体的情况下，我们也会优先选择抗菌谱广、疗效佳、局部浓度较高的抗生素，以期迅速控制病情。

期待在后续应用奥马环素的过程中，能够进行更多实验性的探索，尤其在针对一些非典型病原体的治疗时，应用该药可能会带来转机。此外，也期待奥马环素能够纳入国家医保药品目录，减轻患者的医疗负担，从而令更多的感染患者获得安全、有效的抗生素治疗。