本期请江苏省苏北人民医院於江泉教授分享一例鹦鹉热衣原体所致重症感染的患者，喹诺酮类耐药，经奥马环素抗感染治疗后症状明显改善，共应用12天好转出院。本文通过病例分享，以期为广大临床同道提供建议和指导。

於江泉

博士，主任医师，硕士生导师，苏北人民医院重症医学教研室主任、重症医学科副主任，江苏省医师协会体外生命支持委员会副主任委员，江苏省重症医学分会委员，江苏省老年医学会急危重症分会委员。江苏省“333工程”第三层次培养对象，江苏省卫健委“六个一工程” 拔尖人才。

明察秋毫，火眼金睛识别病因

Q1.首先请您结合本例患者的症状、体征、实验室检查等特点，谈谈您如何通过经验性判断为非典型病原体的？

於江泉教授：本例患者为中老年男性，以“间断发热1月，咳嗽、咳痰伴闷喘1周”为主诉入院，曾在外院行莫西沙星等抗感染治疗后仍有反复发热，病情迁延不愈，后就诊于我院呼吸科，经抗感染治疗症状无明显改善，后出现呼吸衰竭，心功能不全，转入ICU病房，给予哌拉西林钠、他唑巴坦钠、莫西沙星抗感染治疗，气管插管生命支持后病情仍不见好转，进而出现感染性休克。既往有肝炎、肝硬化、脾切除术后基础病史。

经验性抗感染治疗无效后再次梳理病史，尽管患者没有家禽接触史，但临床表现为发热伴头痛、肌痛；体征方面，高体温下心率相对缓慢，正常情况下体温每升高1℃心率会增加10%~13%，而本例患者体温达到39℃时，心率仍然是80-90次/分。气管插管可见暗血性的痰液。实验室检查，血常规：白细胞升高不明显，中性粒细胞轻度增高，在70%~80%左右，淋巴细胞水平无明显异常。炎症指标：降钙素原不高，C反应蛋白增高。肝功能：谷草转氨酶及谷丙转氨酶在正常范围内，胆红质指标未见明显异常，白蛋白低。影像学检查提示：右侧肺部有炎症表现。

结合病史、查体、实验室检查及影像学表现，考虑患者存在肺部感染。鉴别诊断考虑：鹦鹉热、禽流感、病毒性肺炎、非感染性发热。首先排除非感染性发热，包括：免疫功能低下、肿瘤合并阻塞性肺炎、自身免疫病。患者淋巴细胞不低，肿瘤标志物、自身抗体、抗核抗体等结果未出，并结合肺部影像学表现，暂排除非感染性疾病。第二，根据患者发热、C反应蛋白增高、白蛋白低以及肺部影像学表现可以考虑为感染性疾病。第三，明确感染病原体。患者淋巴细胞水平无明显异常，结合影像学表现，暂不考虑病毒性肺炎。白细胞未明显增高，降钙素原不高，不考虑革兰氏阴性菌感染。

结合患者间断发热1个月余的病史，相对缓慢的心率，及影像学表现，基于多年积累的经验，考虑患者为非典型病原体所致的肺部感染。因奥马环素治疗非典型病原体感染的可靠疗效，我们果断选择其为患者治疗。令人欣慰的是，病原学检查基因检测回报后明确诊断为鹦鹉热，证实了我们经验性诊断结果。接受奥马环素治疗后患者症状改善，共应用12天后好转出院。

科学选择，奥马环素治疗非典型病原体感染安全可靠

Q2. 本例患者在治疗过程中您的经验性用药抓住了治疗时机，成功扭转了病情，请您谈谈在治疗过程中，及时调整治疗方案选择使用奥马环素出于哪些考虑？

於江泉教授：患者在外院有莫西沙星抗感染的治疗史。莫西沙星等喹诺酮类药物本可以较好的覆盖非典型病原体，包括衣原体、支原体、非耐药的革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌感染，但由于莫西沙星应用已有多年，耐药问题明显。而奥马环素为四环素类抗生素，抗菌谱广，可以覆盖革兰氏阴性杆菌及革兰氏阳性球菌、厌氧菌、非典型病原体，且疗效可靠。作为新药，其耐药的机会相对较少。因此在考虑患者为非典型病原体感染及应用喹诺酮类抗生素治疗仍无明显缓解后，果断给予奥马环素抗感染治疗。

稳步发展，宏基因检测实现病原微生物精准诊断

Q3. 在社区获得性感染的治疗过程中，您如何看待非典型病原体感染的诊疗现状？

於江泉教授：关于非典型病原体，传统的诊断方式效果有限。首先病原体培养方面，非典型病原体很难培养成功，因其对培养基的要求非常严格、且耗时长。在临床实践中重症患者往往因感染导致呼吸衰竭、循环衰竭，抗生素的应用至关重要，耗时较长的培养过程，往往会错过最佳的抗感染治疗时机。其次可行抗原抗体检测，但假阳性率或假阴性率较高。另外还有PCR扩增技术，但其检测有一定难度，需要发展成熟的实验室。

由此可见，上述传统的病原体检查都存在局限性。近几年，由于基因检测的广泛开展，宏基因的检测诊断效能不断提升。我科已有经宏基因检测诊断鹦鹉热、军团菌感染的先例，其中1例鹦鹉热病例已发表于中华医学杂志上。近几年鹦鹉热文章的发表有所增加，分析原因并非鹦鹉热的发病率上升，而是因为宏基因检测的出现，提高了其诊断率。相信未来基因检测可以继续发展，更好的辅助临床诊断。

改良升级，奥马环素静脉制剂更利重症感染患者

Q4. 2021年12月16日，奥马环素在中国上市，您对其在我国抗感染事业方面的应用前景有怎样的期待？

於江泉教授：奥马环素作为第三代四环素，抗菌谱广，在我科数例患者的实际应用中显示了可喜的疗效。其在米诺环素的基础上改良升级，米诺环素仅有口服制剂，在胃肠功能较差的重症患者中吸收不佳。重症感染患者胃肠道功能较差，血供不足。而胃肠道是相对脆弱的脏器，最易受到打击，且最后恢复。奥马环素有口服及静脉制剂，静脉给药不会经过胃肠道且不存在肝脏的首关消除，药物得到了充分利用。

期待未来，一方面，加强原研药物研发能力，在国家政策的大力扶持下，在医疗领域专家的共同努力下，在民族企业的夯实奋斗中，从我国临床实践出发，为我国患者带来原研新药。另一方面，充分考虑患者的经济负担，提高药物的可及性，真正实现患者的临床获益，为健康中国贡献我们的力量。