心脏手术后的围术期是急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）发生风险增加的时期，且心脏外科患者常合并多种疾病，ARDS的发生将严重影响患者的预后。首都医科大学附属北京安贞医院的心脏外科在全国心血管领域处于领军地位，多项心脏手术数量居全国前列，对于心脏手术围术期ALI/ARDS的诊疗有丰富的经验。因此，本报特邀首都医科大学附属北京安贞医院侯晓彤教授接受专访，分享心脏外科围手术期ALI/ARDS诊疗经验，剖析发病机制，探讨药物抗炎治疗前景，展望未来发展。
侯晓彤 教授
医学博士
主任医师、教授、博士生导师
首都医科大学附属北京安贞医院副院长
心脏外科危重症中心主任
中国医师协会体外生命支持专委会主任委员
中国生物医学工程学会体外循环分会主任委员
中国医师协会重症医学医师分会常委
北京医学会重症医学分会常委
亚太体外生命支持组织（APELSO）理事
心脏手术围术期患者，警惕ALI/ARDS发生风险
ALI/ARDS是由肺内/肺外原因引起的，以顽固性低氧血症为显著特征的临床综合征。心脏手术后的这段时间是发生ARDS风险增加的时期，相关文献报道的心脏手术后ALI/ARDS发病率差异较大，约0.4%~8.1%[1]。手术直接损伤（如：胸膜打开和使用牵引器及肺操作）和使用体外循环（CPB）通常被认为是术中引发肺部炎症的因素[2,3]。侯晓彤教授介绍道，临床上大部分患者对CPB耐受良好，少部分患者会引发全身无菌性炎症出现ALI，其中又有大部分患者经治疗后可以缓解，小部分可能进一步发展为ARDS，更多ARDS发生于较为危重的大血管手术患者。
剖析心脏手术患者发生ALI/ARDS风险增加的原因，侯晓彤教授表示，目前其机制尚未被明确，危重状态本身、炎症反应、通气血流比失调等都可能导致患者发病。以主动脉夹层为例，患者发病时就可能存在肺损伤，在术中经过长时间深低温、停循环及CPB的打击，造成术后更明显的低氧血症，即出现了ALI/ARDS。另外心脏外科手术患者围术期输血发生率很高，渗透压改变造成的弥散障碍也可能导致患者通气障碍，进而发展为ALI/ARDS。
ALI/ARDS因高病死率而备受关注，侯晓彤教授指出，相较于综合重症监护病房（ICU）的患者，心脏外科围手术期ALI/ARDS患者的预后可能更好。原因在于，心脏外科手术患者多为择期手术，术前肺功能状态较为平稳，术后如出现低氧血症，通过机械辅助通气、支持治疗、抗炎治疗、容量调整等，随着患者心功能的恢复其预后一般较好。ICU患者中常见因获得性医院感染导致的ALI/ARDS患者，基础肺功能存在一定问题，预后可能更差。
精准抗炎治疗，助力改善患者预后
辅助机械通气是ALI/ARDS至关重要的治疗手段，大部分病情较为严重的ARDS患者需要通过机械辅助通气获得支持，等待肺功能的恢复，约60%~70%的患者可因此存活。“但随着近年学者对肺保护性通气策略、体外膜肺氧合（ECMO）等进行的深入研究，我们发现并非所有患者均能通过辅助机械通气获益，这引发了学界对ALI/ARDS疾病本质的反思”，侯晓彤教授谈道。
ALI/ARDS的疾病本质是复杂的，具有同种临床特质的患者发病与否、疾病严重程度均有较大差异。目前研究指出，部分ALI/ARDS患者的发病与炎症反应有关，这使抗炎治疗成为ALI/ARDS的治疗方向和靶点。靶向抑制中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）的西维来司他钠正是这样一个药物，从源头上治疗炎症相关ALI/ARDS。侯晓彤教授介绍道：“以往应用的抗炎药物缺乏特异性，西维来司他钠通过靶向抑制NE，发挥抗炎作用，这是值得期待的。但我们也认识到，ARDS的炎性反应通路不止NE这一条，西维来司他钠的有效性需要进一步研究和观察。”
西维来司他钠已获批用于治疗ALI/ARDS，国家药品监督管理局药品审评中心（CED）评价西维来司他钠在国内的上市，填补了我国ALI/ARDS药物治疗领域的空白。对于西维来司他钠的应用范围和应用时机，国内专家共识建议需要CPB手术的患者围手术期在标准治疗基础上考虑早期应用西维来司他钠[4]。
侯晓彤教授认为，西维来司他钠的应用应该精准，而不是广撒网。临床上需要挑选出有炎症反应，可以从西维来司他钠治疗中获益的ALI/ARDS患者。其应用时机包括预防性应用和确诊后治疗，精准筛选术后炎症相关ALI/ARDS高风险患者进行预防性治疗，确诊ALI/ARDS患者则尽快明确是否有炎症反应，以及时精准应用西维来司他钠。
探索不止步，铸ALI/ARDS新未来
展望ALI/ARDS治疗的未来，侯晓彤教授认为，首先需要探究ALI/ARDS的发病机制，只有明确机制、找到治疗靶点，才能更精准地阻断疾病发展，治疗疾病。未来可以考虑，利用大数据技术，建立ALI/ARDS患者的数据库，通过分析相关临床特征、危险因素，对高风险患者进行早期预警，预防性应用西维来司他钠等药物，并且给予积极的支持治疗，力争改善患者预后。同时，对于ALI/ARDS重要的支持手段——机械及循环辅助治疗，需要进行更多的临床研究，探索不同参数、治疗策略对危重症患者的治疗价值。希望通过临床医生、研究者的共同努力，通过药物、支持治疗等不同领域的研究，进一步优化ALI/ARDS的治疗方案，让ALI/ARDS患者预后更好。
参考文献：
1.Sanfilippo Filippo, Palumbo Gaetano J, Bignami Elena, et al. Acute Respiratory Distress Syndrome in the Perioperative Period of Cardiac Surgery: Predictors, Diagnosis, Prognosis, Management Options, and Future Directions.[J] .J Cardiothorac Vasc Anesth, 2022, 36: 1169-1179.
2.Berg K, Haaverstad R, Astudillo R, et al. Oxidative stress during coronary artery bypass operations: Importance of surgical trauma and drug treatment. Scand ardiovasc J 2006;40:291–7.
3.Aljure OD, Fabbro M 2nd. Cardiopulmonary bypass and inflflammation: The hidden enemy. J Cardiothorac Vasc Anesth 2019;33:346–7.
4.中国研究型医院学会危重医学专业委员会, 中国医药教育协会重症医学专业委员会. 西维来司他钠临床应用专家共识. 中国研究型医院. 2022, 9(1): 9-13.
来源：中国医学报论坛https://mp.weixin.qq.com/s/mMpva2vs0FMl64HHSMfMrQ