本期我们特邀江苏省人民医院黄峻教授对此问题展开深入阐述，希望对读者的临床实践有所裨益。
专家介绍
黄峻 教授
南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）
主任医师、教授 、博士生导师
国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员
中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任
中国医师协会心力衰竭分会名誉主任
《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编
美国心脏学院专家会员(FACC）
欧洲心脏病学会专家会员（FESC)
主持编写：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》，《中国肥厚型心肌病管理指南2017》，《急性心力衰竭诊断和治疗指南2010》等
心衰患者高钾负担不容忽视，如何破局？
论坛报：请您谈谈，心衰患者高钾血症的疾病负担。
黄峻教授：目前国内心力衰竭(心衰)患者的高钾血症发生率流行病学数据尚不充足，但就药物作用机制而言，肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂（RAASi），包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEi)/ 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)/ 血管紧张素受体-脑啡酞酶抑制剂(ARNi)，以及醛固酮拮抗剂，均通过抑制RAAS而发挥作用，在对心衰产生有益效应的同时，也会导致高钾血症。高钾血症可反复发作，总体而言，其发生风险约为17%，其中约33%为轻度升高，47%患者血钾为中重度升高。
高钾血症引起RAASi减量和停药。从临床角度而言，不同程度的高钾血症都是需要干预的，对于心衰患者更是如此。RAASi酌情减量或暂停应用，影响心衰“金三角”或“四联方案”的实施和疗效。减量或停用患者死亡比例可能分别增到27.7%和30.1%。
高钾血症会明显升高心衰患者的住院和死亡风险。与无高钾血症者相比，高钾血症导致患者住院风险升高2~3倍，死亡风险升高3~4倍(据美国＞90万例回顾性分析)。此外，高钾血症带来了沉重的社会和经济负担，每1例患者将会增加约6000欧元的医疗费用(据丹麦国家患者登记研究)。
论坛报：心衰疾病本身、相关合并症及一些药物治疗可使心衰患者常常伴有血钾紊乱，请您谈谈，心衰患者高钾血症管理现状。
黄峻教授：高钾血症的防控形势非常严峻，主要与以下原因有关。①高钾血症症状隐匿，肌肉无力、疲乏、心脏传导阻滞、心律失常等症状不典型，与其他疾病的症状可能混淆，诊断困难。②对于医生而言，常更关注患者的心衰症状和相关指标变化，对血钾关注度不够，故容易忽视高血钾的诊治。③电解质检测需要在医院进行，无法像血糖、血氧、血压检测等简便地在家庭中进行，且诊治过程中需要反复检测，低检测比例提高了诊断难度和漏诊率。④电解质检测和随访的重要性并未深入人心，医患关注度不够，早期防治及处理比例也不高。
针对高钾血症的诊治困境，我们需要采取以下措施。①通过健康宣教等提升医患的重视度，告知患者高钾血症的危害，需要定期进行电解质测定。②按照心衰患者诊治流程和规范，定期检测血电解质水平，提升高钾血症的诊断率，并进行有效的预防。③联合使用有效降钾药物，平稳地控制血钾，在长期应用RAASi的前提下将血钾维持于正常水平，预防高钾血症的发生和复发。医生尤其需要对曾发生过高钾血症患者，进行继续医学教育，并告知其需要定期检测，且现在己有了口服的药物，可以降低血钾，使患者长期依从心衰的规范治疗。
合理检测，适时治疗，应对高钾血症
论坛报：高钾血症会干扰RAASi的合理使用，而减量或停用RAASi会导致心衰患者预后不良，请您谈谈，针对RAASi治疗的心衰患者，这类高钾血症高危人群的总体治疗原则？
黄峻教授：RAASi包括我国常用的醛固酮受体拮抗剂螺内酯，对于心衰，尤其射血分数降低心衰(HFrEF)的治疗，是不可或缺的，如果没有禁忌证，均应该使用，其有助于改善心室重构，抑制心肌纤维化，降低心源性猝死发生风险，改善患者临床预后。此类药物的应用必须遵循指南(GDMT)并达到优化，即从小剂量起始、逐渐递增，达到目标剂量或患者可耐受的剂量。由于有可能造成电解质紊乱，包括血钾水平升高，导致高钾血症，为了防止高钾血症，在应用RAASi的过程中，尤其曾发生过高钾血症的患者，可考虑联用钾结合剂。
一般当患者血钾水平＜5.0mmol/L时，我们才开始应用RAASi。因此，当患者血钾达到或超过5.0mmol/L时， 就应该采取应对措施，将血钾控制于5.0mmol/L以下，只有适时检测，长期稳定地控制血钾水平，才能使患者长期接受心衰药物治疗包括RAASi。
关于血钾的检测频率问题。建议定期监测血钾和肾功能，上述药物治疗后1~2周应监测一次，随后监测1次/月， 长期维持为1次/3个月。如果患者在检测过程中增加了药物剂量，则从新开始检测周期，以保证治疗的安全性。使用襻利尿剂、肾功能不全、曾有高钾血症病史、合并症较多的老年患者应更密切的监测，长期维持建议1次/1~2个月。
对于确诊高钾血症或高钾血症风险较高的患者，应该考虑应用新型钾结合剂环硅酸锆钠(钾结合剂)以避免高钾血症的出现，使患者能长期和安全地应用RAASi。既往我们拥有的治疗高血钾症的手段有限，如葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛素、促钾离子排泄的方法（如利尿剂、阳离子交换树脂等），疗效不肯定，有相关风险，也难以长期控制血钾水平及预防高钾血症的复发，可以说临床医生苦无良策，去兼顾长期应用RAASI和避免高钾血症的风险。钾结合剂的出现，才有了解决这个难题的突破口。
新型钾结合剂，值得积极探索和应用
论坛报：《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》推荐新型口服钾离子结合剂环硅酸锆钠用于心衰患者高钾血症处理，请您谈谈，降钾药物环硅酸锆钠的药物特点及临床应用优势。
黄峻教授：作为一种新药，我们希望通过积极应用，积累临床用药经验。
钾结合剂是一种非吸收性、不会溶解的环硅酸锆鈉无机粉末，在肠道内与钾离子结合。药物在体内不代谢，所以对肝肾功能无明显影响，副作用少。药物的起效快，血钾水平下降在口服后1小时即可观察到，降至正常范围的中位时间为2.2小时。用药一年，患者血钾水平88%≤5.1 mmol/L，99%≤5.5 mmol/L；基线已应用RAASi的高钾血症患者， 74%可维持同等 RAASi剂量， 13%增加了剂量；基线未使用RAASi的患者，14%患者启用了RAASi。显示该药有效降低心衰患者血钾，并维持于正常水平，而无需调整RAASi剂量，有助于RAASi的应用和维持 (据Ⅲ期研究资料)。接受各个剂量钾结合剂持续治疗1年的患者，总体耐受性良好，与安慰剂组无显著差异，提示安全性好（据包括1700余例患者的汇总分析）。
钾结合剂可用于伴或不伴CKD心衰患者的高钾血症，或RAASi使用所致的高钾血症。起始剂量10 g，3次/d，持续48 h。达到正常血钾水平后，采用最低有效剂量 5 g，1次/d维持，按需调整剂量。
钾结合剂起效快、可长期控制血钾的优势，使心衰患者，特别是合并肾功能损害、需要大剂量应用RAASi、药物代谢存在一定程度问题的老年患者等，能够长期维持良好的血钾水平。从研究结果公布到上市，再到进入医保，通过绿色通道，仅约两年，速度可为迅速。希望医患双方都能加深新药的了解，既保证治疗方案的实施，又提升患者治疗的依从性，增加长期应用的安全性。
论坛报：为了进一步降低心衰患者的住院率及死亡率，使得我国心衰患者活得更长、更好。请您谈谈，您在心衰患者高钾血症预防、诊断、治疗及综合管理上有何建议和期待？
黄峻教授：这个问题太大了，一言难尽。强调一些基本要点吧。一是心衰治疗要积极采用GDMT，这是改善患者预后的必要手段。基本治疗方案为新金三角和钠-葡萄糖共同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)，即“四联方案”，并将药物剂量逐渐递增至目标剂量或可耐受剂量。二是RAASi的应用必须先排除禁忌症，如低血压、高钾血症和肾功能损害；采用小剂量起始，逐渐加量的方法，正是为了降低上述不良反应的风险，必须严格遵循。三是要努力提升患者对治疗的依从性，才能提高现代心衰治疗的效果。四是做好随访监测和动态评估工作，很重要。例如上述高钾血症，会明显影响患者预后，且血钾水平易受饮食、代谢、神经内分泌变化等因素影响，RAASi应用更会明显影响，因此需要通过定期检测早期发现血钾异常。根据监测和动态评估的结果，及时调整治疗方案。五是要用好钾结合剂，为RAASi在心衰患者中的应用保驾护航。
来源：中国医学论坛报https://mp.weixin.qq.com/s/Iqc3ZlKoetkRudmbQVfkoQ