心力衰竭是心血管疾病发展的严重和终末阶段，多项临床研究证实，肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）能够降低心衰患者的住院率及死亡率，RAASi是指南推荐的心衰患者一线治疗药物。而高钾血症是心力衰竭的常见并发症，高钾血症可导致严重的心律失常，甚至危及生命，还会影响RAASi的合理使用。如何应对心衰患者的高钾血症问题？本期我们特邀中国医学科学院阜外医院张宇辉教授对心衰患者如何合理应用RAASi问题展开深入阐述，希望对读者的临床实践有所裨益。
专家介绍
张宇辉 教授
中国医学科学院阜外医院主任医师
教授，博士生导师
心力衰竭中心副主任
国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会秘书长
中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
中国医师协会心力衰竭专业委员会总干事
国家心力衰竭医联体和中国心力衰竭质控项目秘书长
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤心脏病学专家委员会常务委员
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会常委
JACC: CardioOncology 国际编委
Cardiac Failure Review 国际编委
Cardiology Discovery 编委
《中华心力衰竭和心肌病杂志》编辑部主任和副主编
2019“国之名医·青年新锐”荣誉称号
心衰患者必须重视高钾危害
论坛报：2022年11月26日是第8个“全国心衰日”。中国心衰疾病负担较重，死亡率和再住院率居高不下。请您谈谈，我国心力衰竭流行病学及诊疗现状。
张宇辉教授：作为各种心脏疾病的严重和终末阶段，心力衰竭（心衰）是21世纪最重要的心血管疾病之一。高血压抽样调查（CHS）对22158例居民的分析[1]显示，在35岁及以上的中国人群中，心衰患病率为1.3%，最新的流行病学调查显示，我国35岁以上人群的心衰患病率为1.3%，由此估计我国现有心衰患者约1370万，发病仍呈现上升态势。
心衰会对患者预后产生严重影响，据不同研究报道，住院心衰患者病死率为2.8%~4.1%，因急性心力衰竭而急诊就诊患者5年全因死亡率可达55.4%，中位生存时间仅为34 个月[2]。
基于心衰的严重危害，需对其采取积极的干预措施。首诊的心衰患者均应积极筛查危险因素，识别心衰的症状和体征，结合辅助检查如心电图、胸片、利钠肽水平和超声心动图等作出诊断，并据此判定心衰的临床阶段和纽约心功能（NYHA）分级，同时应采集有鉴别诊断意义的症状和体征，以排除其他疾病。
治疗方面，RAASi如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），β受体阻滞剂，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），钠–葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT2i）四大类药物是心衰治疗的“新四联”疗法，也是治疗基石，不存在禁忌证的患者均应该积极应用以改善临床预后。部分有适应证的患者可以考虑植入式心律转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）等心脏植入型电子器械治疗。
论坛报：心衰患者常并发高钾血症，同时，心衰患者使用的RAASi会加剧高钾血症。请您谈谈，心衰患者合并高钾血症的发病率，死亡率情况是怎样的？对于心衰患者的血钾检测频率，您有何推荐？
张宇辉教授：对于普通接受医疗服务的人群，瑞典研究[3]提示7%患者出现高钾血症，复发率为35.7%。2.5%出现中度/重度高钾血症，28%复发。对心衰患者的研究[4]则提示，24.4％心衰患者每年发生1次以上高钾血症，射血分数保留心衰（HFpEF）和射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）人群的高钾发生率略高于射血分数降低的心衰（HFrEF）人群。
高钾血症与患者死亡风险升高相关。在急性心肌梗死住院患者中，入院后血清钾水平在3.5至<4.5 mEq/L的患者与钾水平较高或较低的患者相比，死亡率最低。高钾血症会升高患者的死亡风险，也同样增加患者的心室颤动或心脏骤停等恶性心律失常的发生风险[5]，因此需要积极检测和干预。
血钾检测频率是高钾血症风险的重要决定因素[3]。由于部分心衰治疗药物如RAASi及MRA具有升高血钾水平的作用，因此建议所有心衰患者都应监测血钾水平，启动上述药物治疗后1~2周应监测血钾和肾功能，如病情平稳此后可每月检测1次，病情长期稳定者可以调整为3个月1次。对于存在肾功能减退的患者，应更密切地监测血钾水平，病情稳定时也应保持1~2个月1次的频率。
检测与治疗并行，让高钾血症治疗不再难
论坛报：血钾水平是心衰患者预后的独立预测因素。请您谈谈，心衰患者高钾血症如何治疗？您如何评价口服降钾药物对于心衰患者长期管理意义？
张宇辉教授：心衰的发生发展是一个复杂的过程，离子异常在这个过程中可能发挥重要作用，与心衰患者的不良预后密切相关，影响心衰患者的药物治疗。因此，在临床上如何及时发现和管理心衰患者的离子异常，维持离子平衡，具有重要的临床意义。参考《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》[6]的推荐，建议患者进行饮食及药物调整：限制钾含量较高的食物摄入，如水果、蔬菜等，必要时减量或停用钾补充剂、RAASi、MRA等药物。
当然停用心衰药物是我们临床上不想见到的，会严重影响心衰患者预后。因此我们推荐高钾血症患者可以开展药物治疗，既往经常应用的药物包括：葡萄糖酸钙；促进钾向细胞内转移的药物如葡萄糖+胰岛素、碳酸氢钠。以上药物一般需要静脉注射，对慢性病患者而言不是很方便。促钾离子排泄的药物既往主要为利尿剂和阳离子交换树脂，前者对患者肾功能有一定要求，且服用过量可能造成低钾血症，同样升高患者不良事件风险，后者常伴有便秘等不良反应，其中所含钠离子与血钾离子交换后进入体内，心衰患者可能因此诱发病情加重，使用时应注意。
新型钾结合剂的问世让我们有了更有力的高钾血症口服管理药物，环硅酸锆钠是一种无机的、不可吸收的硅酸锆聚合物，口服后通过结合胃肠道内的钾离子来促进其排泄。由于药物口服方便，不良反应少，患者愿意长期服用，结合适当的血钾检测频率，可以说是比较理想的高钾血症控制手段。
论坛报：《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》推荐新型口服钾离子结合剂环硅酸锆钠用于心衰患者高钾血症处理，请您结合指南推荐，展开谈谈，降钾药物环硅酸锆钠的药物特点及临床应用优势。
张宇辉教授：《中国心力衰竭患者离子管理专家共识》[6]指出，新型钾结合剂可用于伴或不伴CKD的心衰患者的高钾血症治疗或维持，也可用于RAASi、MRAs使用所致的高钾血症，并提高RAASi、MRAs的耐受剂量，此处主要指的就是环硅酸锆钠，将其作为心力衰竭合并高钾血症诊疗流程中的重要治疗药物。
环硅酸锆钠口服后1小时后即可观察到血钾水平下降，血钾降至正常范围的中位时间为2.2小时。研究[7]提示，基线存在高钾血症的患者应用环硅酸锆钠一年期间，88%患者血钾水平≤5.1 mmol/L，99%患者≤5.5 mmol/L。Ⅲ期研究[8]显示，环硅酸锆钠可以有效降低心衰患者血钾并维持于正常水平，而无需调整RAASi剂量，这对需要长期应用RAASi的心衰患者无疑是非常有利的。推荐对于需要纠正高钾的患者，环硅酸锆钠起始剂量为10 g tid，持续48小时。达到正常血钾水平后进入维持阶段，应确定环硅酸锆钠预防高钾血症复发的最低有效剂量。建议起始5 g qd，按需调整剂量和服用时间。
总结：中国心衰患者数量大，疾病负担重。高钾血症在心衰患者中发病率高，会对患者预后产生严重影响，必须重视监测和干预。以环硅酸锆钠为代表的新一代降钾药物的出现，让患者可以通过便捷口服疗法持续保持患者电解质稳定，从而长期耐受及依从心衰药物治疗，最终达到改善患者预后的目的。
参考文献：
1. Hao G, Wang X, Chen Z, et al. Prevalence of heart failure and left ventricular dysfunction in China: the China Hypertension Survey, 2012-2015. Eur J Heart Fail. 2019 Nov;21(11):1329-1337.
2. 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告 2021 概要. 中国循环杂志, 2022, 37(6): 553-578.
3. Nilsson E, Gasparini A, Ärnlöv J, et al. Incidence and determinants of hyperkalemia and hypokalemia in a large healthcare system. Int J Cardiol. 2017, 245: 277-284.
4. Savarese G, Xu H, Trevisan M, et al. Incidence, Predictors, and Outcome Associations of Dyskalemia in Heart Failure With Preserved, Mid-Range, and Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2019 Jan;7(1):65-76.
5. Goyal A, Spertus JA, Gosch K, et al. Serum potassium levels and mortality in acute myocardial infarction. JAMA. 2012 Jan 11;307(2):157-64.
6. 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会, 等. 中国心力衰竭患者离子管理专家共识. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2020,4(1): 16-25.
7. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate among Individuals with Hyperkalemia: A 12-Month Phase 3 Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Jun 7;14(6):798-809.
8. Spinowitz BS, Fishbane S, Pergola PE, et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate among Individuals with Hyperkalemia: A 12-Month Phase 3 Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2019 Jun 7;14(6):798-809.
来源：中国医学论坛报https://mp.weixin.qq.com/s/GW0K8W-qMzFLygN7XsYt2A