乳腺癌是全球最常见癌症，更是女性恶性肿瘤之首，乳腺癌的肿瘤高度异质性决定各分子分型间发病年龄、临床特征、恶性程度及预后等方面各不相同。《晚期乳腺癌基因检测热点问题中国专家共识（2021版）》指出[1]，早期乳腺癌接受手术治疗后，仍有30%-50%的患者最终出现局部复发和远处转移，且大多发生在术后2年内。因此，对乳腺癌治疗后复发转移评估，及时进行规范化诊疗，对改善患者预后非常重要。翻阅2022年最新版乳腺癌NCCN指南（2022.V4版），乳腺癌预后多基因检测产品推荐证据等级为1级的依然是乳腺癌21基因（Oncotype DX®）和70基因（MammaPrint®）两款，那么我们继续对两款产品进行更具体深入地解读。
图1. NCCN指南对乳腺癌术后辅助治疗的推荐
产品介绍
乳腺癌21基因检测：
影响乳腺癌远处复发的因素包括肿瘤分级、淋巴结转移等临床病理特征。对于HR阳性、HER2阴性、淋巴结阴性或1-3个淋巴结阳性术后乳腺癌患者，在内分泌治疗基础上增加化疗可能并不完全适用，部分患者单纯内分泌治疗对其来说已经足够。所以乳腺癌21基因检测评估模型用于指导。
该产品利用RT-qPCR技术，通过检测16个肿瘤相关基因和5个内参基因的表达情况，将检测结果量化为复发评分（Recurrence Score, RS）,从10年内远端复发风险和化疗获益层面分别指导患者的预后和辅助治疗。RS从0到100，分数越高，复发的可能性越大，也越能从化疗中获益。
图2. 乳腺癌21基因检测RS评分指导患者治疗（点击图片可放大查看）
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乳腺癌70基因检测：
乳腺癌70基因检测是在25000个候选基因（人类全基因组）中通过无偏差随机森林算法筛选出来的与肿瘤发生发展相关的70个基因。乳腺癌70基因模型是采用NGS检测技术，用于评估早期浸润性乳腺癌患者（ER/PR+、HER2-、淋巴结1-3个转移）远处复发风险，在预测年限上NCCN指南只有8年的数据。70基因将患者复发风险划分为高风险或低风险，从而判断患者是否需要接受化疗，为医生和患者提供治疗建议。
图3. 乳腺癌70基因检测复发风险指导患者治疗
产品比较
一、包括哪些基因
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乳腺癌21基因检测：
乳腺癌21基因检测包含16个乳腺癌相关基因（增殖组、侵袭组、雌激素组等）和5个参考基因。“有利”基因(激素相关，GSTM1，BAG1)的高表达将导致一个较低的RS值，而“不利”基因(增殖组、HER2、侵袭组和CD68)的高表达将导致一个较高的RS值。
图4. 乳腺癌21基因列表
乳腺癌70基因检测：
乳腺癌70基因选自人类基因组中的25000个候选基因，确定了与细胞增殖、血管生成、侵袭等7个肿瘤转移的通路相关的70个基因。
图5. 乳腺癌70基因列表及涵盖的7个肿瘤转移相关通路
二、临床意义及报告周期
乳腺癌21基因检测：
采用RT-PCR（逆转录PCR）方法，定量检测与乳腺癌复发相关的21个基因的表达水平，将检测结果量化为RS，同步评估乳腺癌术后患者10年内远期复发风险和化疗获益。乳腺癌21基因检测的报告周期相对更短，多为5个自然日之内，从而可快速帮助临床医生决策辅助治疗方案。
乳腺癌70基因检测：
基于NGS平台检测70个可预测复发风险的最重要基因，检测意义着重在于预后复发风险评估，化疗疗效预测证据尚未纳入指南，有待确认。检测周期上，NGS平台相对较长，70基因多为10个自然日以上。
图6. 多角度比较乳腺癌21基因和70基因
三、NCCN指南如何推荐
1、对于激素受体（HR）阳性、HER2阴性、pN1（1-3个淋巴结阳性）或pN0（淋巴结阴性）、肿瘤组织＞0.5cm的浸润性（导管癌、小叶癌、混合性癌、化生性癌）绝经后乳腺癌患者，NCCN指南 I级推荐首选 21基因检测以帮助患者评估预后复发风险和选择系统性辅助治疗方案。I级非优先（other）推荐70基因仅帮助患者评估预后复发风险。
图7. NCCN指南推荐绝经后乳腺癌患者
2、对于HR阳性、HER2阴性、pN1、肿瘤组织＞0.5cm的浸润性（导管癌、小叶癌、混合性癌、化生性癌）绝经前乳腺癌患者，NCCN指南2A级推荐进行21基因检测以帮助患者选择系统性辅助治疗方案。
图8. NCCN指南推荐绝经前乳腺癌患者
因此，NCCN指南在比较21基因检测和70基因检测在乳腺癌预后预测作用时，对于淋巴结阴性患者和绝经后淋巴结pN1（1-3个淋巴结阳性）的患者均为I级优先推荐。而70基因检测的推荐优先级相对较低。
四、乳腺癌21基因检测临床研究
目前NCCN指南推荐乳腺21基因检测研究是基于TAILORx和RxPONDER两项前瞻性临床研究，下面我们详细介绍下：
TAILORx研究
早期TAILORx研究是一项前瞻性的临床研究[2]，纳入9719例女性患者中，有1389名（14％）的RS评分为26-100，这些高RS患者术后治疗方案被分配为仅内分泌组和化疗+内分泌组，后期随访复发转移情况。结果显示，接受辅助化疗+内分泌治疗的患者的预计5年无远处复发率为93%，无远处或局部复发率为91.0%，无侵袭性疾病生存率为87.6%，总生存率为95.9%。优于仅接受内分泌治疗方案组，10年远处复发率约为30%。表明化疗可有效降低RS评分26~100患者的远处复发风险。这项研究RS评分指导HR+/HER2-/腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者的辅助化疗提供了有效证据。
图9. RS≥26的乳腺癌患者不同治疗方案的5年临床结果统计
RxPONDER研究
除了RS≥26的患者之外，另一项美国埃默里大学在前瞻性RxPONDER临床试验中[3]，随机将激素受体阳性、HER2阴性、1-3个淋巴结阳性的乳腺癌患者，根据21基因检测RS评分≤25的患者接受内分泌治疗或内分泌+化疗治疗。以确定化疗对侵袭性无病生存率的影响，以及这种影响是否受复发评分的影响。试验共纳入5018名患者（33.2%的绝经前女性和66.8%的绝经后女性）接受了随机分组，5018人参与了试验。在RS≤25的绝经后妇女中，仅内分泌组和化疗内分泌组的5年无创生存率分别为91.9%和91.3%，无化疗益处（HR=1.02）。在绝经前妇女中，仅内分泌治疗的5年无创生存率为89.0%，化疗内分泌治疗的5年无创生存率为93.9%（HR=0.60），无远处复发生存率也有类似的增加（HR，0.58；P=0.009）。
因此表明，在1-3个淋巴结阳性且RS≤25的绝经前妇女中，接受化疗内分泌治疗的妇女比仅接受内分泌治疗的妇女有更长的无病生存期和远处无复发生存期，而绝经后妇女数据显示并不能从辅助化疗中获益。证明乳腺癌21基因检测结果RS评分指导乳腺癌患者预后复发和辅助治疗的有效性。
图10. 结合绝经状态，对所有RS≤25分的患者无病生存率和无复发生存率的分析（点击图片可放大查看）
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其他研究
除了NCCN指南参考的上述证据之外，前不久，加拿大谢布鲁克大学发表一篇综述回顾了乳腺癌21基因检测RS对HR阳性、HER2阴性和淋巴结阳性乳腺癌患者在加拿大各个省份的医生治疗决策的决策影响[4]。在回顾的11项研究发现，21基因对淋巴结阳性患者的化疗建议中，降低了18%到69%的化疗比例。
图11. RS评分淋巴结阳性患者的治疗决策影响研究总结（点击图片可放大查看）
针对中国乳腺癌患者，海南医学院附属海南医院一篇研究纳入2004至2015年间的早期、ER阳性的67486名患者[5]，包含66,215(98.1%)位美国白种人1271 (1.9%）位美籍华人。单变量预后分析发现，在整个队列中，年龄较大、较高的肿瘤分级及分期、浸润性导管癌亚型、PR阴性、较高的RS评分、接受乳房切除术和接受化疗这些因素均与较差的乳腺癌特异性生存（BCSS）相关。其中，只有RS评分是与BCSS相关的独立预后因素。研究评定RS<18为低RS，RS18～30为中RS，RS≥31为高RS。在华人乳腺癌患者中，与低RS相比，高RS的患者死于乳腺癌的风险显著（HR, 9.513），而在低和中之间观察到可比的BCSS RS 组(HR, 1.197)。表明较高的RS评分与较差的乳腺癌生存率独立相关。而且乳腺癌21基因的RS在华人和美国白人乳腺癌患者之间的分布、化疗使用和预后评估结果趋势相同。
图12. 乳腺癌21基因检测评分指导乳腺癌BCSS曲线，整个队列（A)、美国白人（B)、中国女性（C)（点击图片可放大查看）
写在最后
当然，除了纳入NCCN指南推荐的乳腺癌21基因和70基因之外，近两年国内新兴的乳腺癌28基因检测模型，适用于预测评估术后局部区域复发风险和远处转移风险。28基因检测虽然也紧随21基因和70基因纳入了2022乳腺癌CSCO指南推荐，但其产品较新，研究数据尚为有限，真实世界临床疗效有待进一步证实。目前，对于21基因检测的临床试验的证据依然最充分，所以在NCCN和ASCO等各种指南中，21基因检测仍是被优先推荐用于乳腺癌患者的预后评判和化疗指导，而70基因检测的用途目前只限于预后评判。在后续的临床应用中，建议结合传统的临床病理情况的同时，依据指南推荐证据等级选择检测套餐，才能为患者提供更为全面、个体化的治疗方案。
参考文献：
[1] 中国抗癌协会国际医疗与交流分会， 中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组. 晚期乳腺癌基因检测热点问题中国专家共识（2021版）[J]. 中华肿瘤杂志， 2022, 44(1):8.
[2] Kalinsky K, Barlow WE, Gralow JR, Meric-Bernstam F, Albain KS, Hayes DF, Lin NU, Perez EA, Goldstein LJ, Chia SKL, et al. .21-Gene Assay to Inform Chemotherapy Benefit in Node-Positive Breast Cancer. N Engl J Med. 2021 Dec 16;385(25):2336-2347.
[3] Sparano J A , Gray R J , Makower D F , et al. Clinical Outcomes in Early Breast Cancer With a High 21-Gene Recurrence Score of 26 to 100 Assigned to Adjuvant Chemotherapy Plus Endocrine Therapy: A Secondary Analysis of the TAILORx Randomized Clinical Trial.[J]. JAMA Oncology, 2020(3).
[4] Yordanova M, Hassan S. The Role of the 21-Gene Recurrence Score® Assay in Hormone Receptor-Positive, Node-Positive Breast Cancer: The Canadian Experience. Curr Oncol. 2022 Mar 16;29(3):2008-2020.
[5] Li GQ, Yao J, Zhou P, Chen DX, Lian CL, Yang SP, Huang CH, Wu SG. Distribution, Chemotherapy Use, and Outcome of the 21-Gene Recurrence Score Between Chinese and White breast Cancer in the United States. Clin Breast Cancer. 2022 Apr;22(3):279-287.
来源：绘真医讯