单位 | 铜川市人民医院
前 言
传染性单核细胞增多症（IM）是主要由EB病毒原发感染所致的急性疾病，儿童和青少年容易得，临床上以发热、咽喉痛、肝脾和淋巴结肿大、外周淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞为特征。人群感染率高，多为幼儿时期感染，受感染者成为终身病毒携带者。儿童和青少年容易得该病病死率为1%～2%，死因为脾破裂、脑膜炎、心肌炎等。有先天性免疫缺陷者感染本病后，病情迅速恶化，需及时检测早诊断早治疗。
然而其中有少数患者，临床症状不典型，给诊断疾病和治疗带来一定的困难，甚至会漏检延误病情。IM是为数不多的从白细胞总数、淋巴绝对值及形态、患者年龄等能够初步诊断出的疾病之一，只要平时在审核血常规报告时，谨慎细心，发现问题及时与临床沟通，就能减少误诊及漏诊。
案例经过
依旧是普通上班的一天，常规审核报告的过程中突然有一张报告引起的我的注意。患者WBC：12.71，LY:9.43占比74.2%，这么高的淋巴比率，是病毒感染吗？
查看仪器报警信息和散点图，仪器报警“原始细胞？异常/异型淋巴细胞”散点图可见淋巴细胞在高荧光强度区域面积增大、亮度增加，提示存在一群形态异常细胞。种种异常迹象均已触发我科室的复检规则，需涂片镜检观察细胞形态学，立即推片准备复检。
等待血片的过程中查看患者病例：患者男性，18岁主诉“上腹部胀痛不适伴恶心、呕吐3天”于消化科就诊，患病以来食欲差，时有咳嗽、咳痰，无发热，大便正常，排气畅。相关检测结果及仪器报警信息如下：
血常规检测结果
仪器报警及散点图
生化检测结果
患者消化道症状明显，血清淀粉酶和脂肪酶检测结果均为阴性可排除急性胰腺炎，而血常规又是病毒感染的血象结果，那么是因为病毒感染导致的消化道症状么？带着疑问血涂片染色一完成马上镜检观察，果然见到了大量异型淋巴细胞，计数异淋占比30%。
异型淋巴细胞，是机体遭受病原微生物或细胞因子刺激产生的一种反应性淋巴细胞，外周血异淋比例增高10%以上，常见于传染性单核细胞增多症、流行性出血热和某些肠道病毒感染等。
而在这些病毒感染中，根据笔者经验与报警信息、散点图以及镜下异型淋巴细胞形态高度匹配就是EB病毒感染的传染性单核细胞增多症，由于患者在消化科就诊，消化科大夫对传单等病毒感染不敏感，会不会按普通消化道症状治疗呢？
为了防止漏检，我及时联系消化科大夫说明情况，希望给患者加做感染相关检测，大夫积极配合，加做了EB系列及异常白细胞形态检查和肝功。结果如下：
EB病毒在人群中感染情况较普遍，一旦感染过，体内的衣壳抗原IgG会在体内长期存在，而患者的衣壳抗原IgG是阴性的，早期感染指标衣壳抗原IgM是阳性的，说明患者此次是原发性感染、近期感染，再加上高比例的异型淋巴细胞和肝功能的损害，所以虽然患者没有传单的典型临床症状，但是EB感染的几率很高。与临床大夫沟通后，患者转入感染科进行进一步诊治。
案例分析
流行性出血热（EHF）是由汉坦病毒感染引起的，青壮年、老年人多见并有老鼠接触史。临床表现主要为发热、头痛、腰痛、恶心、呕吐等，急性起病，血常规白细胞增高、异型淋巴细胞增多，血小板减少，多有血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白上升，尿中可出现蛋白。本病患者门诊就诊，多项检测项目未做，但就已知的临床表现和检测来看，出血热的可能性并不大。
肠道病毒感染以诺如病毒最为多见，诺如病毒胃肠炎最常见症状是呕吐和腹泻，儿童以呕吐为主，成人则以腹泻居多，患者年龄18岁，虽已成人，但也不排除有恶心、呕吐等症状。此外轮状病毒感染也可有呕吐、腹泻等症状，并且笔者曾在一例儿童轮状病毒感染的血象中观察到异型淋巴细胞比例18%之高。
如果是诺如或者轮状病毒感染，多数成人抵抗力强，症状较轻，并且患者没有腹泻，按常规对症治疗就可痊愈，可不做特殊处理。
典型的传单有发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大等体征，本病例患者没有这些表现，但是有文献报道一些不典型EB病毒感染的传染性单核细胞增多症，也可有腹痛、恶心、呕吐等表现。根据实验室检查异型淋巴细胞细胞比例≥0.10（本例为30%），EB病毒早期抗体及肝功异常等可间接诊断，所以该病患者为一例症状不典型传单。
传染性单核细胞增多症的诊断依据
总 结
本病例患者在消化科就诊，易误诊。在审核血常规报告时，发现白细胞总数、淋巴细胞绝对值和比例升高，并注意到仪器报警信息、散点图异常及患者年龄，进一步进行血涂片检查，发现外周血中有30%反应性淋巴细胞，初步怀疑传单，但因患者不典型临床症状不能明确诊断IM，主动电话临床进行沟通，迅速加做相关病毒检测，明确病因，使患者及时入感染科就诊，得到积极有效的治疗，避免病情迁延危害患者生命健康。
心中有病才能身入临床，血常规作为最基本的三大常规之一，在很多疾病诊断初期发挥着举足轻重的作用，通过常规数据、仪器报警和形态学的紧密联合能给临床提供有价值的提示。
EB病毒感染症状可轻可重，重者可并发脑膜炎、心肌炎、脾破裂等，需要早发现、早诊断、早治疗，以免病情恶化。所以当遇到难以解释的腹痛和不明原因的恶心、呕吐、腹胀等非特异性消化道症状，应警惕传单。
参考文献
[1]全国儿童EB病毒感染协作组，中华实验室和临床病毒学杂志编辑委员会.EB病毒感染实验室诊断及临床应用专家共识[J].201832(1):2-8.
[2]中华预防医学会感染性疾病防控分会,中华医学会感染病学分会.肾综合征出血热防治专家共识[J].中华传染病杂志,2021,39(5):257-265.