7月25日，市十六届人大常委会第十一次会议召开，会议听取了市政府关于医疗保障基金使用监督管理情况的报告及市人大社会委的意见和建议。近年来，本市医保基金收支规模不断扩大，城乡居民医保基金总体保持稳定，统筹基金实现结余，截至2023年底，本市基本医保覆盖2058.8万人。本市正纵深推进医保基金监管，强化基金监管高压态势，守好群众“救命钱”。2023年，拒付或追回定点医药机构不合理支出2.46亿元，对111家定点医药机构和1444名参保人违法违规行为进行查处，处罚金185.85万元。
新版医保目录药品增至3088种
受市人民政府委托，会上，市医保局局长马继业作“医疗保障基金使用监督管理情况”有关工作情况报告。报告指出，目前，本市建立了以城镇职工医保与城乡居民医保为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，辅之以企业补充医疗、商业保险，覆盖全民的多层次医疗保障体系。其中，基本医疗保险发挥主体作用。门诊在职职工基本医保报销70%、退休人员85%、社区卫生机构提高至90%；住院在职职工85%以上、退休人员90%以上，最高可达99.1%。城乡居民基本医保门诊50%以上，住院75%以上，最高可达80%。截至2023年底，基本医保覆盖2058.8万人。
本市持续研究医保生育支持措施，落实领取失业保险金人员参加生育保险及享受生育保险待遇，2023年将16项治疗性辅助生殖技术项目纳入基本医保报销范围。
强化医保目录动态调整，新版药品总数增至3088种，今年本市将1252种乙类药品在社区定点医疗机构按甲类药品报销，切实减轻参保人员负担。目前，本市医保待遇保障水平居全国前列。
值得一提的是，2023年，本市大病医疗保障惠及6万人，基金支付7.9亿元，本市医疗救助10万人，为社会救助对象减轻负担4.3亿元。
查处111家定点医药机构违法违规行为
医保基金监管方面的力度在持续加大。2023年，本市曝光违法违规案例1140例，强化警示教育，引导社会各方遵法守法，营造守护基金安全氛围。监管机制不断健全，强化制度保障，出台医保领域违法违规行为行政处理实施办法，完善行政处罚自由裁量制度，首创医保领域“轻微免罚首违慎罚”制度，建立社会监督员制度，举报奖励标准提高至20万元。
打击欺诈骗保也更加有力。报告指出，本市综合运用日常监管、自查自纠、抽查复查、专项整治、飞行检查等多种形式，强化基金监管高压态势，守好群众“救命钱”。完善定点医药机构协议管理，本市现有定点医药机构5744家，坚持年度全市定点医药机构监督检查全覆盖，聚焦医保费用发生金额排名靠前的重点药品，骨科、血液净化、检查检验、康复理疗等重点领域，重点违法违规行为，开展专项整治行动。
2023年，拒付或追回定点医药机构不合理支出2.46亿元，对111家定点医药机构和1444名参保人违法违规行为进行查处，处罚金185.85万元。做好医药领域腐败问题集中整治工作，14件市级协作机制专班问题线索均已办结。
异地在京直接结算5061.74万人次
随着服务持续升级，医保服务更加便民利民，增加群众获得感。报告指出，本市拓展了参保患者用药购药渠道，开展国家谈判药品“双通道”管理试点工作，参保人员可凭医生开具的外配处方到协议药店购买国谈药，实现处方流转、药品购买、医保结算全线贯通，483种国谈药可用可及。
医保经办服务提质增效，让数据多跑路，群众少跑腿。简化异地就医备案流程，线上办理自助备案立即生效，京津冀区域内异地就医视同备案。异地直接结算工作取得积极成效，住院、普通门诊异地直接结算全覆盖，900余家定点医院开通门诊慢特病异地直接结算，1400余家定点药店开通异地直接结算。截至目前，异地在京直接结算5061.74万人次，医疗费用2096.96亿元；本市参保人员京外直接结算1439.35万人次，医疗费用97.63亿元。
“互联网+”推动健康服务更加优质可及。本市151家医院实现预约挂号、门诊缴费等医保费用全流程线上支付。7月1日起，本市447家定点药店开展非处方药品线上支付试点，参保人通过京东、美团平台线上购药，个人账户资金线上支付，购药更加惠民便民。
聚焦重症医学等重点领域开展飞检
关于下一步工作，报告指出，在医保基金监管方面，本市将继续保持高压态势。强化立体监管格局，在做实日常监管的同时，深化综合监管，聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，开展本市飞检，实现各区全覆盖。本市也将不断创新基金监管方式，加强智能审核，持续完善医保基金智能审核知识库和智能监管规则库，打造事前、事中、事后全链条监管。
未来，医保信息化水平将持续提升。其中，本市将全速推动医保移动支付扩面，推进“京通”小程序及医院自有应用医保移动支付扩面、京津冀异地医保移动支付试点、社区服务中心医保移动支付试点、个人账户非处方药品线上购药等各项工作。探索医保领域大模型应用试点落地试运行，提升医保领域人工智能应用水平。加强药品追溯码应用，推动医保大数据监管突破进展。落实民生卡“多卡合一”医保用卡环境改造，配合市人力资源社会保障局开展全面换发工作。
医保服务也将更加精细化。比如，本市将推进医疗收费电子票据上线及管理，减少人工窗口、自助机排队打印纸质票据时间。推进医保领域“高效办成一件事”，做好新生儿出生一件事及生育津贴免申即享工作。扩大跨省直接结算病种范围和跨省联网定点医药机构覆盖范围。研究异地就医费用支付方式改革思路。深化个人账户功能，实现出院环节在线使用个账结算，开展京津冀个账“秒到账”及全国跨统筹地共济试点。
开展慢病患者门诊按人头付费试点
未来，医保事业改革也将持续深化。报告指出，本市将推进疾病诊断相关分组付费改革（DRG）扩面，把符合条件的二级及以上医疗机构纳入实际付费范围。选取部分紧密型医联体，开展糖尿病、高血压等慢性病患者门诊按人头付费试点。在推动医保目录规范管理方面，将继续完善国家医保谈判药品“双通道”管理工作。
下一步，本市将纵深推进医药集中带量采购。常态化做好药品集采扩面成果落地实施和到期接续工作，平稳落地实施国家组织第十批药品集中带量采购中选结果，完成省级药品集采任务，实现集采药品数累计达到500个以上目标。有序推进国家组织人工晶体及运动医学类耗材带量采购，人工关节、口腔种植体续签工作。积极参加省际联盟医用耗材带量采购，开展京津冀“3+N”联盟起搏器、骨科创伤等六类医用耗材中选产品集中带量采购工作，进一步扩大医用耗材带量采购范围。三是按照“全国一盘棋”要求，持续开展挂网药品价格治理工作。
建议
完善“互联网+”医疗服务医保支付政策
医保基金事关广大人民群众的切身利益，关乎医疗保障制度的健康持续发展。市人大社会建设委员会认为，近年来，本市持续推动医保改革走向纵深，多层次医疗保障体系基本形成，医保基金运行总体平稳、安全，人民群众对医保服务的获得感不断增强。不过，目前本市在医疗保障方面面临着一些新情况新问题，与人民群众日益增长的健康需求相比，还存在薄弱环节，包括医保基金的使用绩效有待提高，医保改革措施需要继续深化，医保便民利民服务还有差距，医保基金监管还要加强。针对上述问题，市人大社会建设委员会给出了相关建议。
关于医保基金的使用绩效，市人大社会建设委员会指出，目前基金的绩效考核指标较为单一，主要集中在收支结余、预算执行进度上，对于基金保障群众获得高质量、有效率、能负担的医疗服务考虑得还不充分。使用分配不均衡，基金对三级医疗机构支出占主导，基层医疗机构占比较低。随着本市人口老龄化不断加剧，城乡居民“一老一小”医保基金支出不断增长，城乡居民医保基金收支平衡压力较大。医保改革措施也需要继续深化，集中带量采购政策落实方面，有的集中带量采购药品和耗材存在供货不及时等问题。此外，医保支付方式对救治疑难重症激励机制有待更加完善，医保政策支持创新医药发展的措施还需加强。
市人大社会建设委员会建议，要继续以人民健康为中心，深入推进“三医”联动。加强集采执行过程的精细化管理，健全供货保障机制，做好供应配送，及时满足医疗机构需求，健全医疗机构和中选企业意见征求机制。进一步推进医保支付方式改革，优化疾病分组和分值权重设置，完善“特病单议”政策，促进医疗机构主动控制不合理成本、科学诊疗，提高基金使用效率。支持创新医药发展，鼓励新药新技术研发创新，加强仿制药质量和疗效的监督评价，健全以实际诊疗效果为导向的评估机制。加大医保对医药企业研发创新支持力度，优化新项目、新技术准入流程，加快推动创新医药产品服务投入临床使用，完善基本医保、商业保险等多方共付体系。
聚焦群众需求，要持续提升医保便民服务水平。市人大社会建设委员会建议，要发挥医保促进分级诊疗的功能，加大对基层医疗机构的医保政策支持，加快优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，支持家庭医生上门服务，促进医疗保障和疾病预防工作融合。推进长处方政策实施，加强医联体内慢性病患者用药衔接，建立长处方激励约束机制，对基层医疗机构予以合理支持。加快推进互联网诊疗和医保移动支付，完善“互联网+”医疗服务医保支付政策，鼓励医疗机构为行动不便的参保人员提供送药上门服务。