液体活检

目前，在NSCLC领域，基于第二代测序（NGS）的精准检测已经成为指导治疗的关键环节。NGS检测中，ctDNA可以作为肿瘤组织分子检测的替代或补充方法[2]。对于EGFR突变NSCLC，一项纳入40项研究的荟萃分析显示，ctDNA检测EGFR突变的总敏感性为68%（95% CI 60-75%），特异性为98%（95% CI 95-99%）[3]。这项分析表明，外周血的液体活检对EGFR突变的检测具有较好的特异性，液体活检阴性患者需进行组织活检[3]。除了分子分型， ctDNA也可用于EGFR-TKI治疗失败后耐药机制的检测。目前，ctDNA监测应答以指导治疗的相关研究也在开展中。

一般情况下，与组织NGS检测相比，液体活检提供了更快的周转时间。需要注意的是，凝血、白细胞和造血干细胞的DNA泄漏等因素可能对检测结果产生影响。

ctDNA检测在EGFR突变早期NSCLC中的应用

早期NSCLC中，ctDNA正在成为预测预后和风险分层的重要工具。需要注意的是，早期患者检测敏感性可能取决于肿瘤的大小和负荷[4] 。一项关于ctDNA用于不同分期NSCLC的研究显示，I、II和III期肿瘤的诊断敏感性分别为64%、82%和100%[4]。随着检测敏感性的提高，未来ctDNA的精准检测可能有望成为手术或放疗等治疗中有用的预测性生物标志物[5]。检测ctDNA可能提示疾病复发的风险，为早期干预提供机会，从而改善患者预后。

ADAURA研究是一项国际多中心、双盲、随机对照的III期临床研究，评估了三代EGFR TKI奥希替尼辅助治疗用于IB-IIIA期（AJCC 7th）EGFR敏感突变（19Del/L858R）、完全切除术（R0切除）后的NSCLC患者的疗效和安全性，主要终点是DFS，关键次要终点是OS。结果显示，相较于安慰剂，奥希替尼辅助治疗显著改善了IB-IIIA期（AJCC 7th）EGFR敏感突变（19Del/L858R）NSCLC患者的无病生存期（DFS，HR=0.20，P＜0.001）以及5年总生存（OS）率（88% vs 78%，P＜0.001）[6]。另一项EVIDENCE研究探索了II-IIIA期（AJCC 7th）EGFR敏感突变（19Del/L858R）的NSCLC患者术后使用一代EGFR TKI埃克替尼辅助治疗对比辅助化疗的疗效和安全性。与标准辅助化疗相比，埃克替尼辅助治疗显著延长DFS，OS数据尚未公布。目前，靶向辅助治疗的最佳治疗持续周期仍然存在争议。未来的一大探索方向即通过前瞻性的ctDNA评估，对患者的复发风险进行分层，从而实现不同复发风险患者的分级诊疗。

术后连续ctDNA检测可以较影像学检查更早地发现复发 [7,8]。Qiu等人的研究提示ctDNA会在影像学检查发现复发前88天呈现阳性，在复发风险的动态预测中具有较高价值[9]。

尽管ctDNA可以成为一种“实时”反映疾病负担对治疗反应的生物标志物，但目前用于疾病复发的检测方案的灵敏度尚不理想[10]。此外，具体的检测时间节点也未能达成一致。一些研究尝试明确这一问题，例如DYNAMIC研究探索了I-IIIA期NSCLC患者围手术期ctDNA的动态，以确定术后对MRD进行检测的合适时间。研究显示，在术后3天进行ctDNA检测可以预测患者的预后，无法检测到ctDNA的患者比可检测到ctDNA的患者的无复发生存期更长（637天vs 278天，p=0.002）[11]。然而，也有研究者指出，手术后1-2周为首次ctDNA MRD检测的理想时间点[12]。Jung等人报道了278例（按AJCC 7th 分期）I-IIIA期、EGFR突变NSCLC患者的数据，这些患者接受了根治性手术，在术前、术后4周，后续在第一年内每3个月，第二年内每4个月，第三年内每6个月，此后每年检测一次ctDNA，直到5年或临床复发[13]，然后将患者分为三组：基线ctDNA阴性，基线ctDNA阳性但术后阴性，基线ctDNA阳性且术后阳性。研究者指出，三组患者的3年DFS率存在显著差异（84% vs 78% vs 50%，p=0.02），提示基于ctDNA状态进行风险分层，纵向检测ctDNA从而监测早期复发的可行性[13]。然而，这一技术在临床上的应用，需要考虑检测带来的获益与医疗成本之间的平衡。

基于ctDNA的液体活检已经在临床实践中获得一定的应用，在《CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2023版）》中[14]，液体活检已经被推荐作为组织活检不可及时的替代检测方式。随着早期肺癌诊疗的精准和个体化发展，ctDNA MRD检测在早期NSCLC中表现出广阔的应用前景，可以通过MRD检测对疾病进行疗效监测、评估预后，进而最终优化治疗。

在2024 ASCO大会中，ADAURA 研究报告了一项MRD分析提示，MRD检测对于早期NSCLC患者的复发监测具有重要意义[15]。结果显示，奥希替尼组（n=112，13%）MRD/DFS事件发生率低于安慰剂组（n=108，49%）。奥希替尼组中有5例患者在基线时即检测出MRD，其中4例患者经奥希替尼辅助治疗后变为阴性。安慰剂组有13例患者基线时检测出MRD，之后仍然为阳性，进一步提示了奥希替尼辅助治疗可通过清除MRD实现DFS获益。在辅助治疗过程中，MRD检测对DFS事件的敏感度及特异性分别为65%和95%，并且可在DFS事件前中位4.7个月检测出MRD，提示MRD检测具有良好的疾病复发预测潜力。依据MRD/DFS事件发生模式，奥希替尼组有28例患者在基线后发生MRD/DFS事件，其中19例发生在辅助治疗结束后，且多为治疗结束后12个月内。该现象提示，应尽可能接受足疗程的奥希替尼治疗。ADAURA MRD结果为探索性分析，仍需前瞻性3期临床研究来进一步探究MRD状态对术后辅助治疗的指导作用。

MRD与临床实践越来越近，但也面临着诸多挑战。检测技术尚处于探索阶段，其敏感性、特异性以及预测价值需要更加坚实的循证医学证据佐证。ADAURA研究MRD分析结果为利用MRD检测实现早期NSCLC辅助治疗疗效监测，识别高风险复发患者，实现个体化精准治疗注入了强心针。相信未来随着MRD检测技术的进一步成熟，将有大样本、前瞻性研究证明MRD检测在临床实践中的作用。

参考文献

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[4] Waldeck, S. et al Early assessment of circulating tumor DNA after curative-intent resection predicts tumor recurrence in early-stage and locally advanced non-small-cell lung cancer. Mol. Oncol. 2022, 16, 527–537.
[5] Kurtz, D.M. et al. Enhanced detection of minimal residual disease by targeted sequencing of phased variants in circulating tumor DNA. Nat. Biotechnol. 2021, 39, 1537–1547.
[6] Tsuboi, M.et al. Overall survival with osimertinib in resected EGFR-mutated NSCLC. N. Engl. J. Med. 2023, 389, 137–147.
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[9] Qiu, B. et al. Dynamic recurrence risk and adjuvant chemotherapy benefit prediction by ctDNA in resected NSCLC. Nat. Commun. 2021, 12, 6770.
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[11] Chen,K. et al. Perioperative dynamic changes in circulating tumor DNA in patients with lung cancer （DYNAMIC）. Clin. Cancer Res. 2019, 25, 7058–7067.
[12] Waldeck, S. et al. Early assessment of circulating tumor DNA after curative-intent resection predicts tumor recurrence in early-stage and locally advanced non-small-cell lung cancer. Mol. Oncol. 2022, 16, 527–537.
[13] Jung, H.-A. et al. Longitudinal Monitoring of Circulating Tumor DNA From Plasma in Patients with Curative Resected Stages I to IIIA EGFR-Mutant Non–Small Cell Lung Cancer. J. Thorac. Oncol. 2023, 18, 1199–1208.
[14] CSCO非小细胞肺癌诊疗指南（2023版）
[15] Tom John, et al. Molecular residual disease （MRD） analysis from the ADAURA trial of adjuvant （adj） osimertinib in patients （pts） with resected EGFR‑mutated （EGFRm） stage IB–IIIA non-small cell lung cancer （NSCLC）.2024 ASCO. Abstract #8005.