免疫治疗是通过克服肿瘤的免疫逃逸和激活免疫细胞，从而达到杀死肿瘤细胞的一种治疗方法。继化疗和靶向治疗后，以免疫检查点阻断剂为代表的免疫治疗在临床上取得了巨大成功，免疫治疗单药或联合化疗或联合靶向药物等成为众多恶性肿瘤，如恶性黑色素瘤、肺癌、食管癌、胃癌、肝癌等治疗的新选择。话说靶向治疗检测先行，对于免疫治疗来说，实施前需要做基因检测吗？基因检测有哪些临床应用价值？推荐的检测时机和方法如何？
免疫治疗实施前临床推荐做基因检测吗？
基因检测是精准医学重要的工具，基因检测传递肿瘤的基因突变信息，可以帮助医生更好地了解患者的肿瘤特征，从而制定个体化治疗方案。
以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗相继获批并应用于临床，显著延长肿瘤患者的生存期。但免疫治疗药物并非对所有的病人都有效，部分患者无法从现有的免疫治疗中获益，还需要考虑到免疫疗法的费用和潜在的免疫相关不良反应，需要生物标志物的指导来帮助医生筛选能从免疫治疗中获益的人群，还能避免治疗不响应者不必要的花费、超进展和可能的严重毒性。尽管基因检测存在一些局限性，但如果您正在考虑接受免疫治疗，建议您与您的医生讨论是否免疫治疗实施前进行基因检测。
免疫治疗实施前做基因检测有哪些临床应用价值？
帮助筛选免疫治疗获益优势人群
目前微卫星不稳定/错配修复缺陷（MSI/dMMR）、细胞程序性死亡配体1（PD-L1）、肿瘤突变负荷（TMB）、POLE/POLD1基因突变是国内外临床指南和专家共识推荐检测的免疫治疗疗效预测标志物。
MSI-H/dMMR实体瘤是指一类具有微卫星高度不稳定（MSI-H）表型的肿瘤，涵盖包括结直肠癌、胃癌、泌尿生殖系统肿瘤和胆胰肿瘤等众多癌种。微卫星即分布在基因组编码区和非编码区的短串联重复DNA序列。我们知道人体内有称职的检修工“DNA错配修复系统（MMR）”，用于在DNA错配如碱基的插入或缺失后进行修正，恢复DNA结构的完整性。而MMR基因缺陷使细胞DNA复制时产生很多错误，可能积累了成千上万个突变，尤其是聚集在微卫星上的突变，包括重复长度的改变，导致MSI。MSI是首个超越特定肿瘤类型限制、判断患者对免疫治疗反应的关键生物标志物。以微卫星高度不稳定性（MSI-H）为特征的肿瘤细胞携带的DNA突变多，被免疫系统识别的概率就大大增加，引起免疫细胞浸润和杀伤肿瘤。临床研究充分证明，不同类型的MSI-H/dMMR肿瘤患者均可从免疫治疗中获得显著生存受益，目前多个免疫检查点抑制剂获批治疗适应症。
肿瘤突变负荷（TMB）：TMB是指肿瘤基因组内存在的体细胞突变位点数量，可以间接反映肿瘤产生新生抗原的能力。高肿瘤突变负荷（TMB-H）表明肿瘤细胞新生抗原的种类和数量多，从而增加了人体免疫系统识别的机会，激活对抗肿瘤的免疫应答反应。TMB是在预测免疫治疗疗效方面的新尝试。诸多研究证实TMB-H与免疫检查点抑制剂治疗肿瘤如黑色素瘤、膀胱癌、肺癌和胃癌等的临床疗效相关。美国食品药品监督管理局（FDA）批准帕博利珠单抗单药用于治疗高TMB（≥10 Muts/Mb）且既往接受治疗后病情进展的不可手术或转移性实体瘤患者。
POLE/POLD1基因突变：DNA聚合酶ε（POLE）和DNA聚合酶δ1（POLD1）具有DNA损伤修复途径中的核苷酸切除修复功能，对DNA复制的校对和保真至关重要。对子宫内膜癌、结直肠癌、黑色素瘤、食管癌等不同癌种的多项研究证实，POLE/POLD1致病性基因突变与肿瘤发生、肿瘤的超高突变负荷、肿瘤内免疫细胞浸润增加等密切相关。携带POLE或POLD1突变患者免疫治疗的获益明显优于野生型人群。国内外指南新增推荐POLE/POLD1基因突变检测作为泛癌种免疫治疗疗效预测的生物标志物，可为免疫治疗的临床应用提供更加精准的指导。
此外，研究初步显示ARID1A、ARID1B、BRCA1/2、PBRM1等基因突变的患者携带较多的新抗原，可能对免疫检查点抑制剂更敏感。目前作为潜在的免疫治疗疗效预测标志物需要更多文献报道和临床研究数据支持。
帮助识别免疫治疗原发耐药或超进展人群
有些肿瘤患者接受免疫治疗，会出现原发耐药（初始治疗后肿瘤增大增多，甚至快速进展）或者继发性耐药（最初对免疫治疗有反应，但是一段时间后出现疾病复发或进展），目前研究发现了一些可能参与免疫治疗原发耐药或肿瘤超进展（HPD）的生物标志物，如携带JAK1/2、PIK3CA、PTEN、STK11、B2M等基因突变或MDM2/4扩增的患者，可能会导致免疫疗效大打折扣。在应用免疫治疗药物前有必要依据基因检测结果及时告知患者HPD的可能性，从而区分更准确获益的患者。总体来说免疫治疗导致的耐药比较复杂，真正要预测免疫疗法的效果，可能需要多种标志物的组合，以高度个体化的治疗来应对形形色色的获得性基因突变。
免疫治疗失败后的治疗决策调整
肿瘤基因突变是不断发生、不断变化的，经过一段时间的治疗后，肿瘤细胞可能会出现免疫治疗抵抗。此外同一个患者体内，并不是所有肿瘤细胞的突变都是一致的，肿瘤本身就存在高度异质性，对某种治疗很敏感的肿瘤细胞被杀灭后，其他不敏感的肿瘤细胞就会获得更多的生存优势，并逐渐取得主导地位。因此免疫治疗耐药或疾病进展的患者，重新做基因检测，对于选择更有针对性的药物很有必要。在解决了便利性、经济性的制约后，定期动态监测基因突变，可以更准确地体现治疗方案是否有效，下一步如何调整，从而实现对临床决策的有力支持。
对于免疫治疗基因检测推荐时机如何？
做基因检测优先推荐两个时间段：
（1）晚期肿瘤患者初治时。基因检测的结果直接影响癌症患者治疗策略的选择，可明确有无使用靶向药物的机会、预测免疫治疗的疗效、评估预后等，通过精准、个体化的治疗，延长患者的生存期。
（2）疾病复发或进展时。在肿瘤治疗过程中，某些基因变异可能不断变化，通过基因检测了解有无耐药基因或其他新的基因的突变，有助于及时调整治疗方案。
对于免疫治疗基因检测方法如何？
现在的基因检测产品分成两类：一类是PCR单基因检测，是针对特定的肿瘤设计的，仅用于寻找单个或少数肿瘤相关基因变异，价格相对较低。另一类是多基因检测，如NGS（二代测序），其主要包括3种具体技术，即全基因组重测序（WGS）、全外显子测序（WES）和目标区域测序（TRS），它们同属于新一代基因测序的范畴。多基因检测是针对泛瘤种设计的，检测的基因数目多，覆盖范围广，能全面分析与肿瘤相关的基因变异，有助于肿瘤患者的诊断、预测免疫治疗疗效、指导选择靶向药物、耐药性分析、预后和复发风险评估，但缺点是价格昂贵，需要和医生充分沟通，明确可能的获益后量力而为。
利用手术、穿刺、内镜活检等方式获取的组织样本如新鲜组织、蜡块、切片，以及液体样本如外周血和胸、腹腔积液等，都可用于基因检测。一般需要肿瘤组织样本（新鲜的或石蜡包埋的），最好对血液样本同时检测，进而提高检测的精准度，还可以区分胚系突变和体细胞变异。